徐峰-膝关节镜术后康复

1现状与展望方面（几个问题点）？1.localandgloble:Localproblems:involvedkneeandlowerlimbs(kneecentric);Globalproblems:trunk,upperextremitiesanduninvolvedlowerlimbs2.康复的长期性问题：研究表明：ACL损伤患者，即使重建手术后，其本体感觉异常、步态异常至少可以持续5年以上,这种神经肌肉控制功能的异常，以及由此引起的膝关节生物力学改变，或许是KOA发生的潜在因素（GokelerA,BenjaminseA.Returnofnormalgaitasanoutcomemeasurementinaclreconstructedpatients.Asystematicreview.IntJSportsPhysTher.2013Aug;8(4):441-51.）3.心理因素的重要性（EverhartJS.Psychologicalpredictorsofanteriorcruciateligamentreconstructionoutcomes:asystematicreview.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc2013）4.PostoperativeBraceUse，争论很大，否定者多！（SakaT.Principlesofpostoperativeanteriorcruciateligamentrehabilitation.WorldJOrthop.2014Sep18;5(4):450-9.•WrightRW.BracingafterACLreconstruction:asystematicreview.ClinOrthop.2007;455:162–168•AnderssonD.Treatmentofanteriorcruciateligamentinjurieswithspecialreferencetosurgicaltechniqueandrehabilitation:anassessmentofrandomizedcontrolledtrials.Arthroscopy.2009;25(6):653–685）5.EarlyAggressiveorNonaggressivePrograms（BeynnonBD.Acceleratedversusnonacceleratedrehabilitationafteranteriorcruciateligamentreconstruction:aprospective,randomized,double-blindinvestigationevaluatingkneejointlaxityusingroentgenstereophotogrammetricanalysis.AmJSportsMed2011;39:2536-2548ChristensenJC.Theeffectsofearlyaggressiverehabilitationonoutcomesafteranteriorcruciateligamentreconstructionusingautologoushamstringtendon:arandomizedclinicaltrial.JSportRehabi2013;22:191-201）6.Vibrationtrainingmayleadtofasterandmorecompleteproprioceptiverecovery,butfurtherevidenceisneeded（MoezyA.Acomparativestudyofwholebodyvibrationtrainingandconventionaltrainingonkneeproprioceptionandposturalstabilityafteranteriorcruciateligamentreconstruction.BrJSportsMed.2008May;42(5):373-8.）2膝关节镜手术后康复膝关节镜手术已广泛应用于膝骨性关节炎（OA）、半月板损伤、交叉韧带断裂、关节僵硬、关节内骨折（如髁间嵴骨折的固定）、滑膜软骨瘤病（游离体）、滑膜炎等的微创手术治疗。诸多研究报道表明关节微创手术的确可以解决OA关节内炎性介质、卡压等病理性问题,但关节周围稳定性，神经反射，人体核心肌力，甚至中枢神经等相关变化，则需要以现代康复技术为主的综合治疗体系来解决。近年来，关节镜手术后康复训练的对比研究明确了康复训练对治疗效果的显著作用。研究证明:有效的康复技术是膝OA中、远期临床效果的重要保证；对比关节镜下半月板手术后康复与非康复的效果，结果显示康复组患者在术后疼痛、功能测试(单腿跳)以及医院焦虑、抑郁指数等方面的结果均明显优于非康复组；采用meta分析方法分析康复训练对关节镜下半月板部分切除术治疗效果的影响，结果证实门诊康复治疗与家庭训练相结合,可明显改善膝部功能尤其是关节活动度。关节镜手术通过手术创伤的最小化，为关节功能恢复提供重要的条件，但这不是治疗的目标，关节功能恢复的情况才是临床判定关节伤病治疗效果的主要标准。关节镜术后关节功能恢复的程度与时间要取决于康复技术。一、术前康复术前康复的理念和方法在国外比较流行，尤其在一些关节韧带断裂重建手术前更为常用。合理有效的术前康复可能对整个运动系统损伤的康复治疗过程可能产生决定性的影响。术前康复理念主张，患者被确诊并决定采取手术时，在术前采取一段时间的保守治疗和康复，待其伤部关节肿胀和疼痛症状消失，关节活动度及周围肌肉的力量恢复或接近正常时，再进行手术。3术前康复最关键的目标在于：恢复患者正常的关节活动度和力量，把粘连、肿胀、疼痛等症状尽可能地消除掉；清晰了解保护性支具的正确使用（拐杖、夹板、护具/支具等）方法；充分预习术后康复计划；对于术后康复过程中的困难，做好充分的心理准备；烟酒嗜好要提前加以控制（酒精和尼古丁对损伤的修复有阻碍作用）；帮助患者掌握术后自我锻炼和恢复行走等生活技能的方法，为术后康复打下良好基础，做好充分准备。大量实践证明，术前康复可改善患者的心理状态,提高术后早期肢体功能训练的效率,有利于患者早日康复。术前患者康复状态越好，术中效果就越好，术后恢复得越快，并发症越少，术后康复过程会容易许多。术前康复常应用于膝骨关节炎、半月板的撕裂、膝关节前/后交叉韧带（ACL/PCL）和内/外侧副韧带(MCL/LCL)撕裂等等。在此，以膝关节前交叉韧带重建的术前康复策略为例：（一）康复目标1、患者教育2、恢复正常ROM3、正常步态4、最大力量/功能5、不需辅助用具上下楼（二）注意事项1、避免热疗2、避免长时间站立/行走/减速和旋转运动3、合并内侧副韧带损伤者，在治疗训练和功能活动过程中，避免外翻应力（三）康复措施41、KT1000检查2、等速测试/功能测试/平衡测试3、定制术后支具4、穿卸教育5、冷疗教育6、渐进性步态训练7、支具锁定0°位，在可耐受范围内扶拐负重，部分负重8、家庭计划：术后康复教育9、股四头肌训练10、直抬腿练习（支具锁定0°位）11、髌骨松动12、（垫毛巾）被动伸直13、主动屈曲/助力下主动伸直90°～0°14、主动ROM和辅助主动ROM训练15、渐进性抗阻力练习和功能活动16、电刺激/生物反馈（肌肉再学习）（四）手术指征1、正常ROM2、正常步态3、无辅助上下楼4、术后康复治疗中的独立能力二、膝关节镜术后康复（一）术后康复的主要内容包括:1.围手术期康复(手术前、后关节评估，扶拐行走的训练，床边康5复计划);2.关节活动度康复计划;3.负重康复计划，肌力强度训练康复计划;4.关节运动协调性/本体感觉康复计划;5.核心稳定康复计划；6.就竞技运动员而言，还包括运动员竞技能力康复计划。（二）关节镜术后康复的作用:1.改善关节循环；2.促进损伤、修复组织愈合、改善软骨代谢；3.恢复关节活动度；4.训练肌力；5.恢复本体感觉(位置觉、运动觉、抵抗感觉)；6.恢复正常的核心肌力稳定作用等。（三）关节镜术后康复的评估康复评估不仅是关节镜外科临床研究的重要科学标准，也应该用于指导临床判断病情、确定手术适应证和手术方式的标准，是关节镜微创外科医师必备的基本科研和临床技能。康复评估标准包括：1.关节评分表评估2.疼痛分量表(VAS评分)3.等速肌力测试4.肌电图检查5.关节功能评定6.平衡功能评定7.核心肌力评估等。6（四）术后康复的原则1、对手术的从属原则：使用关节镜可进行多种膝关节手术；如半月板的修整和切除；增生滑膜的切除；关节腔内粘连的清扫；骨性关节病的软骨修整；前、后交叉韧带重建等等。根据手术的种类、方式、术中情况、术后的临床处理以及病人情况等，康复治疗、护理及功能锻炼的方式、方法、时机均不同。均应在外科医生的认同下协调进行。2.早期康复的原则：关节镜手术的特点是：创伤小；恢复快；可于术后早期开展功能康复训练。因此在术后生命体征平稳、麻醉消退后，应即刻介入康复，如体位的摆放、功能锻炼等。3.重视心理康复的原则：关节镜手术的功能恢复较传统切开手术为快，但完全恢复功能，达到重返社会的水平，仍需进行长期的功能训练。因此，心理健康就显得尤为重要。应通过康复教育、心理疏导及治疗练习过程中及时的交流和语言刺激等方式使病人树立信心、消除恐惧心理、克服急噪及惰性等负性情绪，建立相互信任相互配合的良好医患关系。4.注重个体差异的原则：患者体质的个体差异在术后表现尤为明显，同一手术的术后恢复过程差异很大。这就要求我们在应用既定的康复程序指导功能练习进行康复治疗时，应根据患者的不同情况不同反应，在与外科医生协商后，随时调整治疗计划。5.功能训练的科学性原则：1）确保安全关节镜手术的创伤小，但术后仍存在出血、或重建的韧带等组织尚脆弱等问题。因此康复治疗应以确保手术部位的安全及不造7成新的创伤为前提。2）整体观功能训练不仅针对患膝，还应考虑到改善整体身体状态对局部损伤恢复的促进；练习的交叉作用；以及良好健侧功能对于患侧暂时功能障碍的代偿等因素，安排进行整体的功能训练，包括健侧、甚至上肢等。3）全面性术后的康复治疗应综合运用各种方式方法。如主动练习与被动治疗相结合；功能训练与物理治疗相结合；各种运动方式相结合等，全面考虑，全面安排练习。4）循序渐进考虑到患膝组织的耐受能力，损伤愈合的规律，康复功能练习应遵循运动训练学的原则，在运动强度、时间、运动量、以及动作强度的安排上，均应循序渐进，由弱至强，由易至难。（五）康复功能训练的（相对）禁忌症1．生命体征不稳定。2．出血。3．疼痛剧烈。4．发热。5．明显衰弱无力、无运动意愿的。三、术后康复程序膝关节镜术后逐步康复程序主要包括：减轻疼痛和肿胀；恢复关节活动度和灵活性；加强关节力量和协调性；全面功能康复等。（一）减轻疼痛和肿胀；1、P.R.I.C.E/P.OL.I.C.E传统急性闭合性软组织运动损伤处理的中心指导方法PRICE及其改进法POLICE，也可应用于膝关节镜术后早期，目的是减少疼痛和肿胀。它可8以持续2天到2周，甚至更长时间，或更多取决于原发疾患和手术严重程度。P.R.I.C.E/P.OL.I.C.E原则包括Protection（P，保护），Rest（R，休息）/OptimalLoading(OL,最适负荷），Ice（I，冰敷/冷疗），Compression（C，加压包扎），Elevation（E，抬高患肢）。（1）保护（P）关节免受进一步伤害，休息、避免负重,充气/充水软性支具或自粘绷带包扎即可完成术后早期关节加压、保护,同时允许一定方向和程度的关节运动。必要时使用拐杖,穿戴一个专用关节支具，它限制或允许关节某些方向的运动。但ACL重建术后是否使用支具，目前仍存在争议，多数文献报道并不支持支具-尤其是限制性膝关节硬性支具-的应用。文献指出术后应用支具相对于不使用支具，并不具有额外的治疗价值，不能有效提高膝关节术后功能，也不能有效预防膝关节再损伤