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昆明市基本医疗保险政策培训第一部分社会保险基本原理第二部分昆明市医疗保障的第一张网第三部分昆明市医疗保障的第二张网第四部分昆明市医疗保险最新知识课题大纲第一部分社会保险基本原理什么是社会保险？社会保险是国家和社会通过立法，按照权利和义务相对应原则，多渠道筹集资金，对承包者在遭遇年老、疾病、工伤、失业、生育等风险情况下提供物质帮助（包括现金补贴和服务），使其享有基本生活保障、免除或减少经济损失的制度安排。社会保险的作用一、社会保险制度对社会安定具有重要作用。二、社会保险制度是提高社会劳动生产率，促进经济发展的重要条件。三、社会保险制度是劳动力再生产的必要条件，它有效的保障了劳动力再生产的顺利进行。社会保险的险种类型养老保险医疗保险工伤保险生育保险失业保险社会保险的特征强制性保障性福利性普遍性社会保险与有关保障的比较1、社会保险与社会保障社会保障养老社会救济社会保险社会福利工伤生育失业医疗第二部分昆明市医疗保障的第一张网----城镇职工基本医疗保险医疗保险改革总体目标城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的总体目标:用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务,努力满足人民群众基本医疗服务的需要。（一）城镇职工基本医疗保险一、城镇职工基本医疗保险坚持原则及适用范围二、医疗保险基金的核定及个人账户三、基本医疗保险统筹基金四、城镇职工医疗保险待遇享受五、基本医疗保险基金不予支付部分六、特殊病与慢性病一、城镇职工基本医疗保险必须坚持五项原则1.坚持基本医疗保险的水平与本地区生产力发展水平相适应的原则。2.坚持城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，实行属地管理的原则。3.坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则。4.坚持以收定支的原则。5.坚持基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合的原则。《暂行规定》的适用范围和对象1、机关、事业单位及其职工。2、国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他企业及其职工。3、社会团体、民办非企业单位及其职工。4、境外企业驻昆代表机构及其中方职工。5、依据本规定参加基本医疗保险单位中符合国家规定的退休人员。二、医疗保险基金的核定（一）、基本医疗保险基金的构成基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金和基本医疗保险个人帐户构成，基本医疗保险统筹基金用于支付住院医疗费用。个人帐户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用及个人承担的部分住院医疗费。二、医疗保险基金的核定（二）、医疗保险缴费基数如何确定单位应缴基本医疗保险费以统计部门规定的工资总额为缴费基数进行核定；在职职工以个人工资收入为缴费基数核定，职工个人工资收入超过上年度昆明地区职工平均工资300％以上的，以300％作为缴费基数；低于60％的，以60作为缴费基数。目前执行的是2014年度的云南省在岗职工平均工资3984元/月。二、医疗保险基金的核定（三）、参保单位及个人应缴纳的医疗保险费1.基本医疗保险启动金2.基本医疗保险费3.重特病医疗保险费二、医疗保险基金的核定1、基本医疗保险启动金（仅单位缴纳）按上年度单位工资总额与养老金总额之和的1%缴纳,其中40%计入统筹基金,60%采取按人数平均分配的原则计入个人帐户。启动金仅在用人单位参保的第一个月一次性缴纳，此后新增人员单位不再缴纳启动金，其个人帐户也不计入启动金。2、基本医疗保险费单位按职工缴费基数总额的9%缴纳划入个人帐户剩余部分划入统筹金35岁以下计1.5%35到50岁以下岁计2%50岁至退休计2.5%个人按其缴费基数的2%缴纳，并全部划入个人帐户。退休人员不缴纳基本医疗保险费，其个人帐户按其月退休金的4.5%划入。在职人员3、重特病医疗统筹费单位按上年度云南省在岗职工平均工资的0.6%进行缴纳。个人（含退休人员）按每人每月1元缴纳。二、医疗保险基金的核定（四）、基本医疗保险医疗费用的最高限额是：在一个自然年度内，参保人的住院费用(包括允许基本医疗保险统筹基金支付的门诊医疗费用)中在扣除自费、个人先负担费用、起付标准后，统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。目前执行的是5.9万元（五）、基本医疗保险个人帐户1.基本医疗账户的管理使用：①.个人帐户的资金和利息归个人所有，可以结转和继承。参保人员死亡时，个人帐户结余资金有合法继承人继承；没有合法继承人的，划入统筹基金，注销其个人帐户。②.参保人员工作调动、劳动关系转移时，应办理基本医疗保险关系转移手续。同统筹地转移只需办理停保再续保即可，跨统筹地转入目前只能在省内进行，只转移缴费年限，个人帐户可进行清退。（五）、基本医疗保险个人帐户2.个人医疗帐户适用范围：个人医疗帐户只能用于参保人的基本医疗，超支自付，不得提取现金，其适用范围是：①.门诊医疗费；②.购买符合《基本医疗保险药品目录》规定的药费；③.统筹基金起付标准以下的住院医疗费；④.统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下由个人按比例承担的住院医疗费。⑤.按规定由个人支付的其他医药费。三、基本医疗保险统筹基金（一）、基本医疗保险统筹基金的支付范围：1.住院医疗费；2.门诊抢救医药费；3.按规定由统筹基金支付的其它费用。三、基本医疗保险统筹基金（二）、统筹基金的起付标准：统筹基金的起付标准，就是通常所说的统筹基金给付的“门槛费”，指统筹基金在支付参保职工住院医疗费之前，由参保人员按规定需先用个人帐户或现金支付的费用。“门槛费”不是参保人额外承担的费用，而是其相关医疗费用的一部分。“门槛费”以下的住院费用由个人全额承担，“门槛费”以上的住院费用统筹基金与个人共同承担，并且由统筹基金支付大部分。（三）、统筹基金的起付标准目前是：参保人在一个统筹年度内无论第几次在三级定点医疗机构住院的起付标准均为1200元，二级定点医疗机构为500元，一级及以下定点医疗机构为（包括社区卫生服务机构）200元（70岁以上的减半）。三、基本医疗保险统筹基金一年内无论第几次一级二级三级200（70岁以上的减半）5001200三、基本医疗保险统筹基金（四）、重特病医疗统筹概念：重特病不是病种的概念，而是一个金额的概念。是用于支付个人在一年内所发生的超过基本医疗保险最高支付限额（5.9万元）以上的一种大额医疗费统筹。是基本医疗保险的延伸，参加了基本医疗保险的单位和个人必须参加重特病医疗统筹。重特病医疗统筹最高支付限额为20万。具体待遇：重特病发生的符合医疗保险规定的医疗费，（先剔除全自费、抢救使用基本医疗保险药品目录以外的药品先自付30%、一次性医用材料在170元以上的，国产先自费10%、进口先自费20%），剩余总费用按个人自付10%，重特病医疗统筹支付90%进行结算。（一）、享受基本医疗保险统筹待遇的条件1、参加了城镇职工基本医疗保险；2、按规定及时、足额缴纳了医疗保险费。参保单位累计两个月欠费的，自第三个月起暂停享受医疗保险待遇。参保单位只有足额补缴所有欠费后，方可恢复享受医疗保险待遇，但对于停保期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。四、城镇职工医疗保险待遇享受四、城镇职工医疗保险待遇享受（二）、医疗费用的分类医疗费用门诊住院急诊抢救普通门诊特慢、特疾门诊门诊特检1.门诊费用的结算①.普通门诊：个人卡支付或现金支付②.门诊特检：个人支付总费用的30%，统筹支付70%2.急诊费用的结算危及生命的急诊抢救视同一次住院。对门诊抢救的参保人，符合住院标准的，可直接收治入院，其门诊抢救与住院视同一次住院，门诊抢救费可与住院医疗费一同结算。四、城镇职工医疗保险待遇人员类别在职职工退休人员医院级别一级二级三级一级二级三级自付比例9%12%15%5%8%11%③.住院医疗费用个人自付比例表四、城镇职工医疗保险待遇享受（三）、职工住院费用个人与统筹支付比例表人员状态医院级别起付标准以上至封顶的自付比例起付标准以上至封顶线之间的统筹基金支付比例在职人员一级9%91%二级12%88%三级15%85%退休人员一级5%95%二级8%92%三级11%89%门诊特殊检查范围1.24小时动态心电图2.24小时动态血压3.24小时脑电图4.核磁共振成像装置（MRI）5.CT6.肝脏动态显像7.心脏动态显像8.彩色多普勒血流显像10.彩色多普勒腔内检查11.数字减影血管造影…………等26个检查项目。（五）、基本医疗保险药品目录和诊疗项目甲类药品普通诊疗项目1.甲类费用按规定比例结算2.乙类费用乙类药品特殊检查特殊治疗先自付10%国产（含合资）先自付10%进口，先自付20%置换安装人工器官剩余部分按规定比例结算剩余部分按规定比例结算*抢救过程中使用非目录范围内药品及治疗，其费用先自付30%，剩余部分按规定比例结算。四、城镇职工医疗保险待遇享受四、城镇职工医疗保险待遇享受3.跨年度住院费用的结算方法参保人住院跨年度的，采取分段结算的方法进行结算，即年终时要对当年内发生的住院医疗费用进行结算，病员不需出院，次年再次进行入院审批，按当年第一次住院结算，但不重新收取起付线，基本医疗费用从新开始计算。（6）住院患者不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院的第二天起的一切医疗费以及挂名住院、收治不符合住院条件所发生的医疗费。（7）治疗期间发生的与患者病情无关的药品、检查、治疗费、门诊处方与诊断或所配药品不相符的药品费。（8）不按规定办理审批手续所发生的医药费以及超过规定的审批结算时限才报批的医药费。（9）未经昆明市有关部门批准的医疗机构自定的诊疗项目、自配制剂所发生的医药费。（10）实行政府指导价的医疗服务，超过最高医疗服务基准价浮动幅度范围的费用以及实行政府定价的药品目录内的药品超过最高零售价格的药品费。（11）其他不属于基本医疗保险支付范围的医药费。五、基本医疗保险基金不予支付的费用：五、基本医疗保险基金不予支付的费用：（1）基本医疗保险诊疗项目范围内规定不予支付的医疗费。（2）超出基本医疗保险药品目录，服务设施范围的医疗费。（3）因打架、斗殴、酗酒、自杀、他杀、自残、交通肇事、集体食物中毒、医疗事故所造成的医药费。（4）医疗保险IC卡挂失前及手续办妥后24小时内所发生的医疗费。（5）出国以及到港、澳、台地区（含因公和非因公人员）期间所发生的医疗费用由派出单位按有关规定自行开支。七、特殊慢性病与特殊疾病（一）、特殊慢性病--病种和范围：26种特殊慢性病病种：精神病、癫捕、帕金森氏病、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、运动神经元病、原发性青光眼、强直性脊柱炎、重症肌无力、干燥综合征、系统性硬化症。特殊慢性病、特殊疾病（二）、特殊慢性病门诊费用结算门诊发生的相关病种药品费用按云医保[2002]63号文的规定进行结算，即超过起付标准，符合基本医疗保险用药范围内的药品费（不包括检查、治疗、化验），不分甲、乙类药品，不分在职、退休，不分医院等级，统筹基金支付80%，个人自付20%。一年内收取一次起付线,共计550元，统筹基金支付限额为2000元。患两个病种及以上的，统筹基金支付限额为3000元。无论病种的审批日期是何时，其统筹基金支付限额（2000元或3000元）都是截止到当年的12月31日。特殊慢性病、特殊疾病（三）、特殊疾病的病种和范围（6种）恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病。特殊疾病门诊视同住院结算。按甲、乙类药品、普通、特殊检查治疗、在职、退休及医院等级的不同结算。一个自然年度内发生的所以特殊疾病门诊按一次住院结算，即只需累计承担一个起付标准。特殊慢性病、特殊疾病（四）、“特殊慢性病”、“特殊疾病”怎样申报与确认？“特殊慢性病”、“特殊疾病”的确认须有二级以上医疗机构的医疗专家委员会审核确认（主治医师以上医生签字），经医疗保险经办机构批准，并发给“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证。参保人申办应提供如下资料：1.近两年内有关的门诊病例，有住院史者还需提供出院