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循环系统疾病...................................................................................................................................1动脉粥样硬化...........................................................................................................................1缺血性心脏病（冠心病）的病理...........................................................................................2心绞痛......................................................................................................................................3急性心肌梗死...........................................................................................................................7心力衰竭.................................................................................................................................10心律失常.................................................................................................................................17高血压....................................................................................................................................26循环系统疾病动脉粥样硬化危险因素：年龄-多见于40岁之后；性别-女性绝经前有雌激素的保护作用，很少发生动脉粥样硬化；血脂-TC总胆固醇TG甘油三酯LDLVLDLLpa增高；HDL降低；ApoB增高；ApoA降低；高血压；糖尿病；吸烟；家族史；临床表现：冠状动脉粥样硬化：主动脉粥样硬化：一般无特异症状，可形成主动脉瘤；最多见的是肾动脉开口以下的腹主动脉瘤（腹部搏动性肿块、股动脉搏动减弱、腹部杂音），也可形成胸主动脉瘤；一旦破裂迅速死亡；脑动脉粥样硬化：短暂性脑缺血发作TIA、脑血栓形成、脑出血；肾动脉粥样硬化：肾动脉狭窄可形成顽固性高血压；肾动脉血栓形成可引起肾区疼痛、少尿、发热；四肢动脉粥样硬化：下肢多见，下肢发凉、麻木、间歇性跛形、足背动脉减弱；严重者下肢持续疼痛，完全闭塞时形成坏疽；辅助检查：血脂异常、DSA数字减影血管造影、多普勒测定动脉血流；诊断：年长患者、血脂异常、DSA显示动脉狭窄性病变要首先考虑本病；缺血性心脏病（冠心病）的病理缺血性心脏病通常称为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），是冠状动脉粥样硬化的晚期阶段的临床表现；粥样硬化可能从少年时期就开始了；病理的发现不能完全解释临床表现的多样性；有的老年人有广泛的严重病变却无症状，有的年轻人病变轻微却可能猝死或急性心梗；急性冠脉综合征-不稳定心绞痛；急性心肌梗死（ST抬高和非ST抬高）；心源性猝死；病理基础是不稳定斑块发生表面糜烂、溃疡、破裂、深层出血、血栓形成或血管痉挛；冠心病临床分为猝死型、心绞痛型、心肌梗死性、心力衰竭型、心律失常型冠状动脉的各种病变：稳定的冠状动脉狭窄：冠心病患者大多数有至少一支主要血管狭窄75%（狭窄不足75%可通过血管扩张代偿血供，不产生症状）；斑块大多累及前降支、左旋支、右主支，也可累及二级分支；冠心病的发作和预后不完全取决于解剖上的狭窄；急性斑块改变：acuteplaquechange斑块破裂斑块形成溃疡、糜烂、破裂，暴露斑块下易导致血栓形成的成分，血液进入斑块使其体积扩大；引起斑块改变的机制不清，可能由于内源性肾上腺素分泌增加，导致血压增高，斑块承受的应力增高导致斑块不稳定；所以早晨心梗发作较多；斑块本身纤维帽薄、胶原纤维含量少、脂质含量多也容易破碎；最危险的斑块不是狭窄最严重的斑块，而是50-75%狭窄的富含脂质的斑块，这些斑块在不破裂前不导致任何症状；血栓形成：继发于斑块破裂的血小板聚集，血栓形成是发生急性冠脉综合征的基础；急性心梗时血栓导致血管完全闭塞，不稳定心绞痛时血栓导致不完全闭塞；血管痉挛：可能由于内源性肾上腺素的作用、内皮损伤导致NO分泌减少等因素；可以减少血管管径，同时增高局部张力促使斑块破裂；心绞痛的病理基础：稳定型心绞痛：冠状动脉单纯狭窄到一定程度，任何增加心肌耗氧的因素（劳累、激动）都可导致心肌缺血；不伴有斑块破裂；不稳定心绞痛：发生在斑块破裂的基础上，继发血小板聚集、血栓形成；有时伴有痉挛；变异型心绞痛：发生于静息时，与运动、心率、血压无关，对硝酸酯类和Ca拮抗剂有效；由于冠脉痉挛导致；急性心肌梗死的病理基础：心肌梗死的分类：透壁性梗死-梗死累及心室壁全层，范围局限于某一支血管的供血区，由于斑块破溃形成血栓导致血管完全闭塞；有Q波；心内膜下梗死-梗死不超过心室壁2/1，范围超越一支血管的供血区，由于心内膜下血供最差；可能由于冠脉病变广泛，但无斑块破裂和继发血栓形成；由于斑块破溃形成血栓导致血管完全闭塞，但是很快自行再通；或由于全身低血压导致灌注不足；无Q波；ST段抬高-心脏表面大血管病变；非ST段抬高-深入心肌内部的小血管；冠状动脉的改变：90%的情况下：动脉粥样斑块-斑块破裂-血小板聚集-血栓形成-堵塞血管；在此基础上血压降低或心动过速会加重病情；从斑块破裂到血栓形成需要几分钟；发病几小时后部分病人的血栓可能自行部分溶解；10%的情况下：冠脉痉挛、左房附壁血栓或赘生物栓塞、不明原因的；心肌的反应：缺血后开始无氧代谢（ATP产生不足）、代谢产物堆积（乳酸），心肌收缩能力60s内降低，可能发生左心衰；20-40min后发生心肌不可逆死亡、1h后微循环发生损伤；6-12h后犯罪血管供血区内的心肌完全坏死？由于心肌缺血可能诱发室颤（机制不清）；心肌再灌注后的反应：溶栓、介入、搭桥后溶栓治疗-只能清除继发的血栓，不能处理不稳定的斑块；15-20min内溶栓可不发生心肌死亡，稍晚进行溶栓可挽救部分心肌；血液再通时不但可以挽救未死亡的心肌，也可改变已死亡的心肌的形态；？并发症：心脏破裂（游离缘、室间隔、乳头肌）、室壁瘤、瘢痕形成后是陈旧性心梗；心源性猝死：斑块破裂、血栓形成部分堵塞血管；但是缺血区域累及传导系统，导致致死性心率失常；冠心病防治：A=AspirinandAntianginaltherapyB=BloodpressureC=CigarettesmokingandCholesterolD=Drugs,DietandDiabetesE=EducationandExercise心绞痛冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征；阵发性前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢；多发生于劳动和情绪激动时，持续数分钟，休息或服用硝酸酯制剂后缓解；男性多见，40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、寒冷、急性循环衰竭常是诱因；发病机制：心肌的耗氧量可以用心率×收缩压估算；正常的冠状动脉在剧烈运动或缺氧时可以扩张，动脉粥样硬化而狭窄的冠状动脉不但平时血流少，而且扩张能力降低，血流供应不足且固定；当心肌耗氧增加（运动、激动）或冠脉痉挛或贫血、血容量减少时会发生心绞痛；病因：冠状动脉粥样硬化、冠脉痉挛、畸形，左室肥厚、主动脉瓣狭窄；临床表现：主要表现是发作性胸痛，下列表现是劳累性心绞痛的典型表现；部位-胸骨体上段或中段之后，可波及心前区；手掌大小，范围不清；可放射到左肩、左臂内侧达无名指和小指，或颈部、咽部、下颌；性质-压迫、发闷、紧缩；不自觉地停止正在进行地活动；诱发因素-劳累、情绪激动；典型心绞痛常在相似地条件下发生；持续时间-3-5分钟，停止原来的活动或含服硝酸甘油可以缓解；频率-可以几周发作一次也可以一天发作多次；不发作时一般无体征；辅助检查：心电图：发作时心电图：由于心肌缺血导致ST段移位，心内膜下最容易发生缺血，常见ST段压低1mm；有时有T波倒置；变异型心绞痛患者发作时ST段抬高（肢体导联1mm、胸导联2mm）；ST段改变都是J点后0.08s处与Q波起始点的比较；运动负荷试验：相邻2个导联J（S波结束的点）点后0.08秒出现ST段水平或下斜性下降≥1mm，持续1min；心率达预计标准（195-年龄）、ECG出现阳性结果、出现典型心绞痛、血压≥210/120mmHg或收缩压下降≥10mmHg或心率下降、出现严重心律失常（频发室早、室速）、明显的症状和体征：过度疲劳、眩晕、步态不稳、呼吸困难、面色苍白、大汗淋漓、头痛、视力模糊和阵发性咳嗽者要停止试验；Holter：核医学检查：MIBI可随血流被心肌细胞摄入，休息时的灌注缺损区是心梗后的瘢痕部位，运动后或腺苷负荷后冠状动脉供血不足的部位出现缺血区；冠状动脉造影：管腔直径狭窄75%会严重影响血供，小于75%的不是犯罪血管；金标准；鉴别诊断：其他原因导致的缺血性胸痛-主动脉狭窄，肥厚型心肌病，急性心肌梗死，冠状动脉畸形、痉挛；肋间神经痛-刺痛或灼痛，持续性而不是发作性，咳嗽、转动身体可以加重；沿肋间神经走行处有压痛、手臂上举时有局部牵拉痛；食管病变、消化性溃疡；分型诊断：对于确诊心绞痛的患者要分型诊断稳定型劳累性心绞痛：每次发作有固定的诱因（体力劳动、情绪激动等增加心肌耗氧的情况），休息或含服硝酸甘油迅速缓解；近2月内发作频率、发作方式无变化；不稳定型心绞痛：分型：初发劳力型心绞痛-病程2月内劳力型心绞痛，此前半年内没发生过；恶化劳力型心绞痛-病程2月内的劳累性心绞痛，分级至少加重一级并且达到3级；静息心绞痛-病程1月内，发生在休息或静息时；变异型心绞痛-休息或一般活动时发生，发作时ST一过性抬高；心梗后心绞痛-心梗发生24h-1月之间发生的心绞痛；加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准分级特点Ⅰ级走路、登楼不发生心绞痛，剧烈长时间体力活动时发生心绞痛Ⅱ级快步行走、登楼、餐后、冷风中、逆风行走、情绪波动时Ⅲ级平路一般速度行走发生心绞痛Ⅳ级轻微活动就发生心绞痛，但静息时不发生不稳定心绞痛的危险度分层：陈旧性心梗患者危险度提高一层；心绞痛由非梗死区缺血导致应视为高危；LVEF40%，心绞痛发作时伴有左心功能不全、低血压（SBP90mmHg）、严重心律失常应视为高危组不稳定心绞痛的治疗：一般内科治疗：急性期卧床休息1-3天、吸氧、持续心电监护；1周内避免任何形式的负荷试验（平板、腺苷）；药物治疗：心绞痛类型ST段压低持续时间cInT低危组初发、恶化劳力1mm20minNormal中危组梗死后48h内无发作的静息型1mm20min可轻度升高高危组梗死后48h内反复发作的静息型1mm20min升高抗血小板治疗：急性期首选阿司匹林150-300mg×3天，后改为50-150mg维持治疗；阿司匹林禁忌者可用氯吡格雷波立维75mg/d；注意血象WBC及PLT；抗凝治疗：中危和高危组；低分子肝素（克赛）不用监测APTT可代替肝素治疗，发病12小时内1mg/kgq12h，6±2天；硝酸酯类：主要是扩静脉动脉，扩冠状动脉，缓解症状，不改善预后发作时口服硝酸甘油，若3-