循环系统X线诊断.

循环系统X线诊断常规检查方法1.透视优点：可以通过不同角度观察心脏和大血管的大小、形状、搏动及其与邻近器官的关系，便于选择最适当的角度进行斜位摄片。此外，对于区别纵膈肿瘤和主动脉瘤起到一定的作用。缺点：影像清晰度差、资料无法保存。2.摄片心脏大血管因彼此重叠，常规摄片应做心四位投照，才能全面观察心脏大血管边缘轮廓。后前位左侧位左前斜位右前斜位其中后前位为基本体位，心血管系统检查最常用为后前位及左侧位。后前位摄影距离180-200cm，摄深吸气屏气像右前斜位自后前位向左转45-60°，应作食道吞钡左前斜位自后前位向右转60°，观察心各房室边缘、主动脉弓。左侧位食道吞钡，观察左房、左室和右心室正常心脏大血管的X线表现1.后前位心影偏左侧，心尖指向坐下，心底部朝向右后上方，形成斜的纵轴。左缘分为3段：自上而下为主动脉弓、肺动脉段（心腰部）、左心室段。右缘分为2段：上段为上腔静脉和升主动脉的复合阴影、下段为右心房（有时在右心膈角区可见一小的三角形阴影，为下腔静脉投影）。右心房→。→上腔静脉与升主动脉←主动脉弓←肺动脉段←左心室段心尖↖←相反搏动点相反搏动点左心室和肺动脉段的搏动相反，二者的交点称为相反搏动点。右前斜位前缘自上而下分为3段：上段为升主动脉、中段为肺动脉段、下段为右心室。后缘分为2段：上段为左心房、下段为右心房。→→←←←左心房右心房主动脉弓肺动脉段右心室左前斜位前缘分为3段：上段为升主动脉、中段为右心耳、下段为右心室。后缘分为2段：上段为左心房、下段为左心室。→→→←←左心房左心室升主动脉右心耳右心室←左主支气管左侧位前缘分为3段：上段为升主动脉、中段为肺动脉段、下段为右心室。后缘分为2段：上段小部分为左心房、下段为轻度后凹的左心室。→→←←心前间隙左心房左心室心后间隙←右心室右心室紧邻前胸壁长度应﹤7cm。心前缘上段呈浅弧形斜向后上，为右室漏斗部与肺动脉段。影响心因素脏和大血管外形的生理因素1.体型2.年龄一般来说，婴儿和新生儿期的右心室比较显著，左右心室大致相等，因此，心脏阴影居中呈球形，各弓分界不清，老年人升主动脉弯曲延长，主动脉弓凸出交明显。3.呼吸深吸气时膈肌下降，心脏横径变小，似垂位型心脏，深呼气时膈肌上升，心影上移，近似横位型心脏。4.体位卧位时心影增大并趋于横位，立位与卧位心脏的面积最大可相差25%。5.妊娠妊娠期心排血量增加约25%，心脏负担加重，加上子宫增大使膈肌上移，心脏上移，呈横位型。心脏的测量心胸比率即心脏横径和胸廓横径之比，正常成人的心胸比率应﹤0.5，体型肥胖者，心胸比率可超过0.5，但一般不应超过0.52。右下肺动脉干宽径右下肺动脉干宽径应﹤1.4cm，超过1.5cm为异常。宽径在1.5~2.0、2.1~2.5、2.6cm以上分别定为轻度、中度和重度扩张。右下肺动脉干扩张作为诊断肺动脉高压的重要指征之一。心脏大血管基本病变X线表现概述心血管疾病普通X线检查不能直接显示病变本身，而是根据病理心脏的形态、轮廓改变、肺循环变化，判断某些房室增大或缩小、大血管大小、搏动增强或减弱、分析血流动力学异常变化，从而推断病变部位、性质，作出诊断；因此，不仅应熟悉心脏大血管、肺循环正常X线表现，而且必须熟悉基本病变（各房室增大、肺循环改变等）的X线表现，掌握判断标准，方能诊断疾病。一.房室增大心脏增大的基础主要是心肌肥厚和心腔扩大，二者常同时存在，或以某一种改变为主，由于X线有时难以区别肥大或扩大，常统称为增大。房室增大——左心室增大左心室增大：（在后前位、左前斜位、左侧位观察）常见于：高血压、主动脉瓣膜病变、二尖瓣关闭不全、心肌病变、室间隔缺损、动脉导管未闭等。房室增大——左心室增大X线表现：1.左室段延长；2.心尖向坐下延伸；3.相反搏动点上移；4.左侧位，心后间隙变窄或消失，心脏后下方食管前间隙缩小或消失。房室增大——右心室增大右心室增大：（在后前位、右前斜位、左前斜位、左侧位观察）常见于：二尖瓣狭窄、肺源性心脏病、肺动脉狭窄、肺动脉高压、心内间隔缺损、法乐氏四联症等。房室增大——右心室增大X线表现：1.心腰部消失，肺动脉段膨隆；2.相反搏动点上移；3.心尖圆隆上翘；4.左侧位心脏前缘与胸骨接触面延长，心前间隙缩小。肺动脉段膨隆、心尖圆隆上翘、左侧位心脏前缘与胸骨接触面延长，心前间隙缩小房室增大——左心房增大左心房增大；（在后前位、左前斜位、左侧位观察）常见于：二尖瓣病变、各种原因引起的左心衰竭、室间隔缺损和法乐氏四联症等。房室增大——左心房增大X线表现：左心房增大的顺序：一般先向后、向上，继而向左、向右。向后：食管左心房段受压后移；向上：左主支气管受压上抬（气管分叉角度约为60°~85°）；向左：左心缘可见左心耳突出（第三弓）；向右：心右缘可见“双房影”或“双弧影”；房室增大——右心房增大右心房增大：（在后前位、左前斜位、右前斜位观察）常见于：右心衰竭、房间隔缺损、三尖瓣病变和心房粘液瘤等。房室增大——右心房增大X线表现：1.心右缘突出，右心房与心高比率﹥0.5；2.右前斜位：心后下缘后突可超过食道，心后间隙变窄或消失。3.左前斜位、心前上缘向前膨隆、延长。h1h2房高比=h1/h2右房增大时比值大于0.5房室增大——心脏普遍增大在大多数心脏病变中，最终均能导致多个心腔增大，即所谓的心脏普遍增大。常见于：心脏瓣膜病变后期、心肌病变、全心衰等。X线表现：心影向两侧增宽，心脏横径增大，斜位和侧位上可见心前及心后间隙缩小，吞钡观察可见食管呈普遍性受压并向后移位。二.心脏形状的变化1.“二尖瓣”型，又称“梨形心”：X线表现为两心缘向外膨隆，肺动脉段（心腰部）凸出，主动脉结缩小或正常。常见病变：二尖瓣病变、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压及肺心病等。其中以二尖瓣狭窄最常见，表现也最为典型。2.“主动脉”型：X线表现为左心缘向外膨隆，肺动脉段（心腰部）凹陷，主动脉结凸出。常见病变：主动脉瓣膜病变、高血压、冠心病、心肌病等。3.“普（遍增）大”型：X线表现为心脏均匀的向两侧增大，肺动脉段平直，主动脉结多属正常，状如烧瓶。常见病变：瓣膜病变后期、大量心包积液等。4.移行型：如“二尖瓣-主动脉”型，常见于动脉导管未闭，还有“主动脉-普大”型、“二尖瓣-普大”型。心脏增大类型的划分，只是为了表明心脏增大的类型，是诊断心脏病的一种手段，它不代表具体的心脏病，更不是疾病的诊断名称。三.肺血管的改变1.肺充血肺充血是由于肺动脉血流量增多所致，多见于由左向右分流和双向分流的畸形，如房、室间隔缺损、动脉导管未闭等。X线表现：两侧肺门阴影增大，肺血管纹理增多增粗，边界清楚；右下肺动脉干扩张（﹥1.5cm），透视下有时可见扩张性搏动，即肺门舞蹈；肺动脉段凸出，搏动增强；肺野透亮度正常，与肺淤血有明显不同。肺充血2.肺血减少肺血减少是由于肺内血流量减少所致，也称为肺（动脉）缺血。主要见于右心排血受阻，如肺动脉瓣狭窄、三尖瓣狭窄或闭锁、法乐氏四联症等，此外，肺动脉栓塞、肺动脉发育不全可造成局限性或单侧性肺血减少。X线表现:肺血管纹理变细、稀疏、肺野异常清晰；右下肺动脉干变细或正常、肺动脉段平直或凹陷；3.肺淤血是由于肺静脉血流回流受阻所致，常见于二尖瓣狭窄、左心功能衰竭、缩窄性心包炎等。X线表现：上肺静脉扩张，表现为自两侧肺门部起始向上走形的血管影，似鹿角状；肺纹理普遍增多、增粗、边缘模糊，以两中下肺野明显；肺门阴影增大、模糊；肺野透亮度减低，如同薄纱遮盖。肺淤血↙左图放大像，示肺淤血右上肺静脉扩张4.肺水肿肺水肿是肺毛细血管内液体大量渗入肺间质和肺泡。多见于左心功能不全或其他原因引起的肺静脉高压性心脏病。分为间质性和肺泡性两类。间质性肺水肿多见于慢性左心衰竭和其它静脉回流受阻的情况；肺泡性肺水肿则常为急性左心衰的指征。典型的间质性肺水肿通常是在肺淤血的基础上发生的，或伴有肺淤血征象。小叶间隔中的积液使间隙增宽，形成小叶间隔线，即克（Kerley）氏B线和A线。B线为长约2~3cm、宽约1~2mm的水平横线，最多见于肋膈角区，B线常见于二尖瓣狭窄和慢性左心衰竭；A线为自肺野外围斜行引向肺门的线状阴影，长约5~6cm、宽约0.5~1mm，多见于上叶，A线较多见于急性左心衰竭。中、下肺野出现网格状阴影，边缘模糊，称为C线。↙克氏B线肺泡性肺水肿为渗出液储留在肺泡内，X线表现为多种多样，中央型肺泡性肺水肿呈大片状模糊阴影聚集于以肺门为中心肺野中心部分，两侧对称，其密度以肺门区最深，向外逐渐变淡，类似蝴蝶之两翼状阴影，肺尖、肺底和非外围部分清晰。肺泡性肺水肿5.肺循环高压包括肺动脉高压和肺静脉高压。肺动脉高压属于毛细血管前高压、肺静脉高压属于毛细血管后高压。肺动脉高压X线表现：少到中量肺血流量增加时，X线仅为普遍性肺血增多；肺血流量大量增加时，肺动脉压力随之增高，为动力性肺动脉高压阶段，此时肺血管无器质性病变，X线示大量肺血增多，肺动脉段凸出更加明显，右心室增大；当肺动脉压力进一步升高，继之引起肺小动脉的内膜肥厚，管腔变窄，肺循环阻力增加，使肺动脉压力更加升高，即为器质性肺动脉高压；当压力增高到接近或超过体循环动脉压力时，引起双向分流，即有由左向右的分流，同时又有右向左的分流，甚至以右向左分流为主，此时临床上可出现紫绀，称为艾森曼格综合症。肺门截断现象肺动脉外围分支纤细、稀疏，示肺血减少，与扩张的肺门动脉不相称，有骤然粗细不同的鲜明改变，称为“肺门截断现象”。艾森曼格综合症狭义的系指传统的艾森曼格综合症，即包括右心室肥大、室间隔缺损、主动脉骑跨及肺动脉扩张，它与法乐氏四联症的不同在于肺动脉无狭窄反而扩张；广义的艾森曼格综合症指心室间隔缺损合并肺动脉高压，以致引起由右向左的分流。心房间隔缺损和动脉导管未闭等伴有肺动脉高压和由右向左分流时，也可出现类似的临床和X线表现，也可被认为属于艾森曼格综合症广义范畴之内。肺静脉高压X线表现：肺淤血的各种征象；肺水肿主要是间质性肺水肿，在两侧肋膈角区出现间隔线（间隔线的出现是肺静脉高压较可靠的征象，肺静脉压力越高，间隔线越多）；胸膜水肿增厚；含铁血黄素沉着，是在长期肺淤血的基础上，形成的含铁血黄素沉着和纤维化结节，X线表现为2~3mm的圆形或外形不整的边界清晰的结节阴影，同时与严重的肺淤血并存。常见心血管病X线表现与诊断风湿性心脏病大多数后天性心瓣膜损害是由风湿病引起的。在风湿性的瓣膜损害中，又以二尖瓣最常见，主动脉瓣次之。1.二尖瓣狭窄血液动力学变化：左室舒张期左心房内血流进入左心室发生障碍，使左心房压力逐渐升高，左心房逐渐扩大及肥厚，左心房压力升高逆传至肺静脉，引起肺静脉压力升高，长期的肺静脉压力升高，为克服其阻力，肺动脉压也相应升高，继之由于肺小静脉痉挛收缩，至晚期肺小动脉的内膜增生、闭塞可进一步加重肺动脉高压，从而加重右心的负荷，是右心室增大。左心室血流量减少，左心室及主动脉可有萎缩改变。由于血液在左心房的潴留，部分患者在左心房或左心耳内产生血栓，血栓脱落可发生脑梗塞或其他部位栓塞。X线表现：基本征象是左心房、右心室增大，左心室及主动脉结缩小或正常，伴有肺淤血及不同程度的肺循环高压，肺动脉段凸出，偶可见二尖瓣的钙化，心脏外形呈“二尖瓣”型或“二尖瓣-普大”型。2.二尖瓣狭窄伴关闭不全血流动力学变化：一种是以二尖瓣狭窄为主，关闭不全现象轻微，其血流动力学改变类似单纯的二尖瓣狭窄，因由轻微的关闭不全，左心室可轻度增大；另一种是关闭不全程度和狭窄程度相仿，或以关闭不全为主，左心室收缩期可有较多的血液返流入左心房，左心室排血发生障碍，因而左心室及左心房扩大更加明显，相应的肺血管压力升高也较明显，出现肺循环高压。X线表现：以二尖瓣狭窄为主，关闭不全较轻者，其X线表现与单纯的二尖瓣狭窄相仿，或并存轻度的左心室增大；二尖瓣狭窄伴关闭不全者，X线可见左右心室均明显增大，左心房为高度增大，并伴有较明显的肺循环高压征象。先天性心脏病分类按血液动力学变化，分左