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第一节医学科研中的循证医学思想第二节系统评价与meta分析概述第三节步骤和方法第一节医学科研中的循证医学思想•何谓循证医学？为什么循证医学对预防医学工作十分重要？循证医学如何指导预防医学实践？如何理性面对循证医学？•EvidenceBasedMedicineEBM•遵循科学依据的医学•循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊治方案。•实施循证医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床经验和病人的意见。•——DavidL.Sackett循证医学的诞生与发展背景对传统医学局限性的认识RCT及汇总分析的结果逐步被认可如何评价与选择文献的问题十分严重：1980－1998年中医及中西医结合13种核心期刊中，属RCT者占10.1%,CCT占7.7%；双盲占2.2%；多数缺乏正确的统计方法，不良反应观察很少，常缺乏客观指标，极少有阴性结果的文章发表，对长期生存质量、病死率、大样本、多中心的观察很少。ASTUDYTHATSHAKEDTHEENTIREMEDICALWORLD1989年一项震惊整个医学界的研究Of226maneuversinobstetrics&childbirth(在产科使用的226种方法中,临床试验或系统综述证明):20%werebeneficial(有效:疗效大于副作用)30%wereharmfulorofdoubtfulvalue(有害或疗效可疑)50%hadnoRCTevidenceavailable(缺乏随机试验证据)IainChalmersetal.EffectiveCareinPregnancyandChildbirth.Oxford:OxfordUniversityPress,1989日益尖锐的卫生经济学问题：医疗费用增长过快：职工医疗费用十年增加了28倍，平均年递增19％卫生资源配置条块分割、重复建设、整体利用率低高新技术滥用现象普遍：一些高新技术在不具备条件的地方被滥用低效、无效的“新技术”泛滥效果相近但费用高的所谓新技术滥用任意扩大新技术的应用范围陈旧、无效、落后的技术继续在使用在市场经济的冲击下，没有严格验证和良好效果的治疗或药物泛滥：例如由于存在发表偏倚、小样本及普遍低质量的随机对照试验，中草药治疗慢性乙型肝炎目前尚无充分依据缩小与先进国家差距的良好机遇，与国际分享资源和信息成果•Cochrane(70年代）提出：现有的临床诊治措施中，仅20%被证明有效。因而疾呼临床实践需要证据大量的临床随机对照试验（randomized-controlledtrial,RCT)得的出惊人的结论，使得临床医生开始怀疑常用的诊治方法是否合适，有必要应用循证医学的思维和方法寻求最佳证据。因此，如RCT、Meta-分析、系统评价等方法应运而生Internet的发展及推广，更使循证医学如虎添翼1.医学决策的制定2.医学信息的使用(1)准确认识临床上面临的问题，了解解决问题所需的信息(2)决策的分析(3)成本-效果分析(1)用先进手段进行高效检索(2)充分利用新的医学文献循证医学的主要内容：吕卓人采用信息技术和逻辑方法，更精确的设计、分析及临床流行病学的方法(1)医学研究可靠性评估的指导原则(2)应用医学研究结果的指导原则(3)综合性文献资料的评价决策的全过程为“批判地评估过程”，以能应用最新最佳的成果解决问题EBM为一线医师提供“渔”而不是“鱼”3.医学信息有效性的评估吕卓人循证医学研究方法和特点设计严密的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲、对照临床试验(RCT)，才能获得大量令人信服的有力证据汇总分析(MA)是将具有相同目的，相互孤立的多项RCT的资料进行严格的质量分析，经统计学处理，从新的综合数据中得出可靠的结论系统评价(SR)则按照特定的病种和疗法，全面收集全球范围内质量可靠的RCT和MA，综合分析，得出简明扼要的结论RCT、MA、SR作为评价某种治疗之有效性和安全性最可靠的金指标吕卓人循证医学最佳证据的结晶－指南“急性心肌梗死诊断与治疗指南”（2001）中：RCT18个，涉及的RCT18个“慢性心力衰竭治疗建议”（2002）中：RCT31个，涉及的RCT71个“中国高血压防治指南”（1999）中：RCT11个，涉及的RCT13个“中国高血压防治指南”（修订本，2005）中：RCT27个，涉及的RCT45个吕卓人循证医学可带来的变化原有的治疗方法或诊断手段被肯定或否定。可望改善“该用的没用”或“滥用、误用”的诊断和治疗方案；以指南指导临床实践估计将节约20％以上的医疗资源明显改善病人的远期疗效和生活质量形成循证系列学科，为现代医学注入新的活力吕卓人EBM推广和应用的发展阶段EBM最主要的特征是任何临床决策都必须有科学依据，即用大量设计正确、方法严谨的大样本或多中心RCT的结果来指导临床医生的医疗实践EBM推广和应用的第一阶段：接受RCT的证据临床经验、体会或动物实验结果的推论、传统的观念↔临床试验的证据EBM推广和应用的第二阶段：将RCT的结果转化为临床实践临床试验的证据→指南⇄临床实践（个体化）吕卓人循证医学实践“五步骤”1.确定临床实践中需解决的疑难的问题：可靠的第一手资料，仔细分析论证2.检索有关医学文献：从文献中找出并弄清相关资料，分析评价3.严格评价文献：应用EBM质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体评价4.应用最佳证据：指导临床决策5.临床实践：总结经验，提高医疗质量和临床学术水平吕卓人证据的水平证据水平A资料来自于多项随机临床试验或汇总分析证据水平B资料来自单项随机临床试验或多项非随机试验证据水平C专家的意见和/或小型试验结果吕卓人推荐强度的类别*ESC不鼓励应用类别Ⅲ类别Ⅰ证据表明和/或一致同意某措施/治疗是有益、有用和有效的类别Ⅱ有争议的证据和/或对某措施/治疗有用/有效性的看法不一致类别Ⅱa权衡证据/观点后，倾向于有益/有效类别Ⅱb证据/观点尚不能确定其有益/有效类别Ⅲ*证据表明或一致认为某治疗无用/无效，在有些病例中还可能有害吕卓人WORLDCOCHRANECOLLABORATION世界考可兰协作In1992,theveryfirstCochranecentrewasestablishedinOxford.1992世界第一个考可兰中心在英国牛津成立．Mission:Collecting,summarizinganddisseminatingevidencefromorganizedresearch.世界考可兰协作的宗旨是收集总结和传播临床研究的证据.Todaythereisatotalof15nationalorregionalCochranecentresandover40reviewgroupsworldwide.至今全世界已有45个国家和地区建立了考可兰中心．ChinesenationalCochrane/EBMCentre四川成都中国国家考可兰及循证医学中心．中国Cochrane中心于1999年3月成立，中心位于四川成都华西医科大学第一附属医院。第一节概述循证医学典范1987年，Cochrane根据对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。过去有关氢化可的松治疗可能早产的孕妇的试验结果不一致，而根据单个的临床试验结果难以确定该疗法是否利大于弊。Cochrane的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％。由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。推广这一科学结论将挽救千分之十早产婴儿的生命。TheCochraneCollaborationLogo♠TheCochraneCollaboration标识在说明一个实际由七个随机对照试验所产生的系统评价。♠图表提供早产孕妇随机对照试验的系统评价结果。第一个试验于1972年发表，试验结果透露corticosteroid的治疗能够降低婴儿因为早产所出现的并发症。1991年，更多试验结果也陆续发表，同时也更加强这项治疗方式的说服力－可减少30%到50%的死亡机率。♠由于直到1989年才有相关的系统评论数据及随机对照试用被出版报导，大部份的产科医师无从得知这项治疗方法的效用，也因此许多早产儿无辜地受难及及死亡（并浪费许多无效的医疗资源）。第二节系统评价与meta分析概述概念为什么要进行系统综述和Meta分析目前发表的系统综述和Meta分析存在问题系统综述（systematicreview）被公认为客观地评价和综合针对某一特定问题的研究证据的最佳手段。Meta分析（Meta-analysis）作为系统综述中使用的一种统计方法，过去20年间在医学研究领域也得到了广泛的应用。一、基本概念系统综述针对某个主题进行的二次研究在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行综述过程依照一定的标准化方法是循证决策的良好依据第一节概述系统综述的主要特征第一节概述•全面收集所有有关研究•对所有纳入的研究逐个进行严格评价•联合所有研究结果进行综合分析和评价•必要时进行Meta-分析(定量合成的统计方法)•得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)•提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据•叙述性综述系统综述•研究问题：涉及范围较广常集中于某一问题•文献来源：不全面明确，常为多渠道•检索方法：常未说明有明确检索策略•文献选择：有潜在偏倚有明确选择标准•文献评价：方法不统一有严格评价方法•结果合成：定性研究定量研究•结论推断：有时遵循研究依据大多遵循研究依据•结果更新：不定期更新依据新试验定期更新与传统文献综述的区别什么是Cochrane系统评价？是Cochrane协作网协作者在Cochrane统一工作手册指导下完成的系统评价，其结果发表在Cochrane图书馆(TheCochraneLibrary光盘和因特网)上。Cochrane系统评价的特点特点Cochrane系统评价一般系统评价资料收集较全面不一定全面质量控制措施较完善不一定完善方法学较规范不一定规范不断更新是否反馈意见及修正及时不一定及时Meta分析Meta(after,morecomprehensive,secondary)希腊词•是在系统性综述时为了合并多个独立的研究结果，所使用的统计方法。•可以将针对同一问题的，多个独立的研究结果进行定量分析。•目前，国外文献常常将系统评价与Meta-分析交叉使用。第一节概述•狭义：只是一种定量合成的统计处理方法。系统评价与Meta分析的关系•系统评价并非必须对纳入研究进行统计学合并（Meta分析）•是否做Meta分析需要视纳入研究是否有足够的相似性•Meta分析也并非一定要做系统评价，因为其本质是一种统计学方法•包含有对具同质性的多个研究进行Meta分析的系统评价称为定量系统评价•如果纳入研究不具有同质性，则不进行Meta分析，而仅进行描述性的系统评价，此类系统评价称为定性系统评价综述Meta-分析系统综述Metaanalysis原理和基本思想•在用样本信息推断总体参数时，是存在抽样误差的，并且抽样误差的大小与样本量的大小有关。统计学用抽样分布的理论来描述样本统计量的变化规律。从一个均数为1.5，标准差为0.7的正态总体中进行随机抽样，样本量分别为20，50，100，200，300，500，1000，不同的样本量均进行20次抽样，共得到140个样本。分别计算每个样本的均数，标准差和标准误。•由于抽样过程存在抽样误差，样本量较大时抽样误差较小。•用方差分析的方法对不同的样本所对应的总体均数是否相等进行检验，方差分析的结果为F=0.862,P=0.878。•用这140个样本的信息来估计总体的均数和标准差，=1.501,=0.699。这样做的结果是提高了估计的精度。理想状态我们把不同作者对相同问题进行的研究可以看作从同一总