循证医学结课作业

青海大学研究生院循证医学结课作业腹腔镜肿瘤切除术与传统开腹手术对肝癌治疗的系统评价班级：2015级医学专业二班姓名：刘玄学号：15105107020截稿日期：2015-11-2腹腔镜肿瘤切除术与传统开腹手术对肝癌治疗的系统评价一、提供病案：患者，男性，58岁，一月前感觉腹部不适，肝区疼痛、腹胀、纳差、消瘦。多年吸烟、饮酒史，近期饮酒后会加剧疼痛感，近日在当地人民医院行彩色超声检查发现肝右叶肿块。医生建议行腹腔镜肝癌肿瘤切除术。提出问题：对于肝癌患者，腹腔镜切除术能否达到有效和安全的治疗效果？二、证据检索：1.可提供的数据文献检索资源维普资讯2.关键词及检索策略关键词：腹腔镜；开腹手术；肝癌；系统评价；检索策略：腹腔镜AND开腹手术AND肝癌3.检索结果检索到相关文献共计6篇，其中选择用以进行评价的文献为《腹腔镜规则性肝左外叶切除和开腹手术治疗肝癌的疗效分析》三、评价证据题目：腹腔镜规则性肝左外叶切除和开腹手术治疗肝癌的疗效分析作者：李建平胡浩顾元龙单位：江苏省无锡市第三人民医院肝胆胰中心杂志来源：《中国内镜杂志》CSCD2012年第18卷第12期1277-1279页1.对查阅的文献分析①研究目的及背景开腹手术治疗肝癌的有效性和安全性比较。自1991年Reich等首次报道腹腔镜肝脏切除术以来，腹腔镜手术首先在对某些良性肝脏肿瘤的治疗中显示出优越性，以后逐渐应用到肝癌切除中。目前，该项技术已成为一种比较安全的肝脏手术方法。但总体而言，腹腔镜手术治疗肝癌相对滞后，相关报道不多，这主要受肝血管丰富，腹腔镜下出血难以控制和肝门血流阻断困难，肝切缘癌组织残留，肝癌转移和复发等因素的制约。本研究采用Cochrane系统评价的方法，比较腹腔镜切除和开腹手术切除治疗肝脏癌的有效性和安全性，为临床医生和患者选择治疗方式提供依据。②研究设计类型共纳入该医院肝胆胰中心自2009年1月~2011年12月期间开展腹腔镜规则性肝切除治疗肝细胞癌12并将其疗效与同期开展的开腹手术治疗肝细胞癌35例进行比较。所有患者术前均行256层极速螺旋CT检查定位病灶并了解其与肝门及肝脏血管的关系,行术前肝功能评估。所有病例病灶均为单发,经术后病理学检查确诊。③研究地点江苏省无锡市第三人民医院肝胆胰中心④研究对象2009年1月～2011年12月在我中心实施肝左外叶肝细胞癌切除术47例，其中腹腔镜规则性肝左外叶肝细胞癌切除12例(腹腔镜组)，传统开放式肝左外叶肝细胞癌切除35例(开腹组),腔镜组患者均无上腹部手术史。⑤研究对象的纳入排除标准所有患者术前均行256层极速螺旋CT检查定位病灶并了解其与肝门及肝脏血管的关系,行术前肝功能评估。所有病例病灶均为单发,经术后病理学检查确诊。两组患者在性别、年龄、肝功能分级、肿瘤大小及TNM分期等差异均无显著性(P0．05)。⑥干预措施与对照措施腹腔镜组：全身麻醉,高脚低、右侧30。侧卧位,者立于患者左侧。孔上缘切开皮肤l0mm，穿刺置人气腹针，建立12mmHgCO：气腹，拔针后置人直径10mm的Trocar；常规探查后，于右肋缘下腋前线、锁骨中线分别置人直径5mm的Trocar，左肋缘下锁骨中线置人10mm的Trocar；解剖第一肝门，分别解剖出肝动脉左支，门静脉Ⅱ、Ⅲ段分支及与其伴行的胆管支，分别上钛夹后离断，控制人肝血流和胆漏；向上依次钛夹夹闭左三角韧带、左冠状韧带，超声刀离断直至肝左静脉人下腔静脉处，游离出肝左外叶；脏面距肝圆韧带、膈面距镰状韧带左侧1cm以电钩标记预切线，直至肝左静脉人下腔静脉根部左侧；超声刀沿预切线由下向上、由前向后、由浅人深离断肝实质，直径3mm的管状组织，钛夹夹闭远近端后再予超声刀离断；t左冠状韧带与镰状韧带汇合附着处距肝表面约1cm通常为肝左静脉走形区，分离至肝左静脉处，钛夹夹闭肝左静脉远近端后切断，并切断周围肝组织；冲洗创面，查肝断面无活动性出血、胆漏后，于肝断面覆盖速急纱止血，左膈下放置腹腔引流管，用标本袋取出标本。开腹组：全麻，仰卧位，取右上腹肋缘下斜切口，行传统开放式肝左外叶肝细胞癌切除术。观察手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间、住院总费用及并发症情况。⑦统计学方法由SPSS17.0统计软件完成，所有结果均用均数x±标准差(x±s)表示，用独立样本的t2检验进行统计学处理，检验水准α=0.05。⑧患者资料表1腹腔镜组与开腹组一般资料比较组别性别（男/女）年龄/岁Child-Pugh分级（A/B）肿瘤大小/cmTNM分期(Ⅰ/Ⅱ)腔镜组（n=12）开腹组（n=35）9/330/558.6±15.156.3±13.210/228/72.4±1.02.7±1.05/711/24⑨研究结果所有患者均顺利施行手术，腹腔镜组无中转开腹，开腹组有6例发生术后腹水，经治疗后腹水消退。两组均无胆瘘、出血、感染及空气栓塞等并发症。两组的手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间相比较，差异有显著性(P0.05)，两组的住院总费用相比较，差异无显著性(P0.O5)，见表2。腹腔镜组术后随访6(1～8)个月，未见复发及腹壁切口种植性转移。表2腹腔镜组与开腹组观察指标比较(x±s)组别手术时间（min）手术中出血量（ml）术后胃肠功能恢复时间/d术后住院时间/d住院总费用/万元腔镜组（n=12）189.5±40254.8±195.92.2±1.38.3±2.84.3±0.4开腹组（n=35）98.9±36.9387.9±140.14.8±1.214.1±3.54.1±0.3表3腹腔镜组与开腹组术后并发症比较组别有并发症无并发症例数腔镜组（n=12）1（a）11（b）12（n1）开腹组（n=35）6（c）29（d）35（n2）合计74047（N）2.讨论与评价①真实性评价1.该证据不是随机分组，但是在同一时期内接受该院手术的病人是随机的；2.该证据没有说明是否进行了分配方案隐藏；3.该证据中患者的手术医生虽然都有丰富的临床经验，但不同的医生手术水平缺乏一致性；4.该证据表明研究中未出现失访的情况，随访时间为6个月，符合术后的观察时间标准；5.该证据均按原始分组进入分析过程，采用的是ITT(意向性)分析②重要性评价1.根据表2可计算如下指标EER=1/12=0.083CER=6/35=0.171RRR=|CER-EER|/CER=丨0.171-0.083丨/0.171=0.514ARR=CER-EER=0.088NNT=1/ARR=1/0.088=11.36据此计算得出，与开腹组相比，腔镜组中对肝癌患者使用腹腔镜肿瘤切除治疗术后发生腹水的概率大大减少，其治疗效果差异性有显著性意义。③可行性1.案例中患者是58岁男性患者，虽与该证据中在患者年龄、性别少有不同，但所患疾病特征是一样的，且无免疫缺陷及特殊合并症，可以认为患者情况与研究人群相似。2.该证据中腹腔镜切除术和开腹手术都是临床常见的手术方式，并且研究人群没有禁忌症，治疗证据的可行性较好。3.因该证据未能提供有关不利结果指标的数据，未能计算出治疗措施对患者的利弊大小。四、结论证据表明，与传统开腹肝切除相比，腹腔镜下肝切除术中出血少、术后并发症少、痛苦小、住院时间短。腹腔镜肝切除术安全、微创同，且具有恢复快、更好的美容效果和更少的粘连等优点。而且，腹腔镜微创切口因保存了腹壁肌肉的强度，可有效降低术后并发症，尤其是术后腹水的发生阎。回顾性研究表明腹腔镜肝切除治疗肝癌安全可行，可减少术中出血量、缩短住院时间、减少术后并发症。腹腔镜肝切除治疗肝良恶性肿瘤的术后死亡率与开腹肝切除无异、治疗肝癌的术后复发率与开腹手术亦无异，即使对于肝癌伴肝硬化的患者，腹腔镜肝切除仍有较好效果。但是，腹腔镜组术后随访6个月，未见复发及腹壁切口种植性转移，近期效果理想，但远期效果尚仍需大量前瞻随机对照研究证实，且至今尚无一项前瞻性随机对照研究比较腹腔镜肝切除与开腹肝切除治疗肝癌的优劣。