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一例低位直肠癌的循证治疗临床背景：病史：患者，男性，54岁，因“间断性便血3月加重1周”入院。入院前3月患者无明显诱因出现间断性便血伴有里急后重、排便不尽感，当地医院诊断为“混合痔”未行特殊治疗。近1周来，患者感上述症状逐渐加重，自发病以来患者体重下降约5Kg。患者有吸烟、饮酒史30余年。体格检查：直肠指检：胸膝位7点距肛缘6cm处可触及一约4cm×6cm大小的肿物；入院后检查：纤维结肠镜示：直肠前壁可见一约4cm×6cm大小的溃疡性肿物（肿物距齿状线约4cm）；病检示：直肠中分化腺癌；盆腔和腹部增强CT示：直肠前壁增厚，其它脏器未见异常；肿瘤标记物未见异常；胸片检查未见异常。诊断：Ⅱa直肠癌（T3N0M0）。收入我院进行手术治疗一．提出临床问题患者Ⅱa直肠癌（T3N0M0）诊断明确，提出该患者的具体临床问题如下①对于诊断明确的低位直肠癌，何时进行何种放疗能使直肠癌患者受益最大？②直肠癌疾病分期诊断的首选是什么？③经腹腔镜和传统开腹手术治疗结直肠癌患者术后的生存率和复发率有无差异？（4）直肠癌术后的监控策略应该如何制定？二．证据检索证据来源：PUBMED和Cochrane图书馆检索词和检索策略：(1)检索词：直肠肿瘤[RectalNeoplasmsORRectalCancer]、诊断[diagnosis]、放射疗法(radiotherapy)、LaparoscopicSurgicalProcedures、Laparoscopy(腹腔镜外科手术)\开放手术[openabdominoperinealresection]\生存率(Survivalrate)\Recurrencerate(复发率)、死亡率(mortality)、手术后监护（麻醉后护理）【Post-SurgicalNursing。(2)检索词组合：RectalNeoplasms[ti]ANDLaparoscopy/mortality[ti]AndNeoplasms/nursing/surgery[ti]ORRectalNeoplasms/radiotherapy[ti]orRectalNeoplasms/diagnosis(3)检索结果：A.PUBMED--ClinicalQueries--FindSystematicReviews:共150篇,其中105篇Review,45篇META分析。1.LeeJH,KimSH,KimJG。Preoperativechemoradiotherapy(CRT)followedbylaparoscopicsurgeryforrectalcancer:predictorsofthetumorresponseandthelong-termoncologicoutcomes.IntJRadiatOncolBiolPhys.2011Oct1;81(2):431-4382.ParkIJ,JohYG,HahnKY.Laparoscopicresectionforrectalcancer:aprospectiveanalysisofthirty-monthfollow-upoutcomesin312patients.SurgEndosc.2006;20(8):1197-12023.ParkJS,ChoiGS,KimSH.Multicenteranalysisofriskfactorsforanastomoticleakageafterlaparoscopicrectalcancerexcision:theKoreanlaparoscopiccolorectalsurgerystudygroup.AnnSurg.2013;257(4):665-6714.GreenBL,MarshallHC,CollinsonF.Long-termfollow-upoftheMedicalResearchCouncilCLASICCtrialofconventionalversuslaparoscopicallyassistedresectionincolorectalcancer.BrJSurg.2013;100(1):75-825.DeCaluwéL,VanNieuwenhoveY,CeelenWP.PreoperativechemoradiationversusradiationaloneforstageIIandIIIresectablerectalcancer.CochraneDatabaseSystRev.2013Feb28;2B.CochraneLibrary：共3篇,其中Reviews1篇,ClinicalTrials2篇Reviews:1.GermondC,FigueredoA,TaylorBM,etal,GastrointestinalCancerDiseaseSiteGroup.Postoperativeadjuvantradiotherapyand/orchemotherapyforresectedstageIIorIIIrectalcancer.1998.2.CeelenWP,VanNieuwenhoveY,FierensK.PreoperativechemoradiationversusradiationaloneforstageIIandIIIresectablerectalcancer.CochraneDatabaseSystRev,2009,(1):CD006041.3.BreukinkS,PierieJP,WiggersT.Laparoscopicversusopentotalmesorectalexcisionforrectalcancer.CochraneDatabaseofSystematicReviews,2006,Issue4.KuhryE,SchwenkW,GaupsetR,etal.Long-termoutcomeoflaparoscopicsurgeryforcolorectalcancer:acochranesystematicreviewofrandomisedcontrolledtrials.CancerTreatRev,2008,34(6):498-504三．评价证据根据所要解决的临床问题：①对于诊断明确的低位直肠癌，何时进行何种放疗能使直肠癌患者受益最大？②直肠癌疾病分期诊断的首选是什么？③经腹腔镜和传统开腹手术治疗结直肠癌患者术后的生存率和复发率有无差异？（4）直肠癌术后的监控策略应该如何制定？结直肠癌协作组（ColorectalCancerCollaborativeGroup）的一篇系统评价（含22个RCT）表明，与单独手术相比，术前放疗（生物有效剂量≥30Gy）减低了直肠癌术后局部复发的风险和病死率，术后放疗也能减少局部复发，短疗程的术前放疗似乎和长疗程的术前放疗效果相似[1]。Cammà等[2]的1篇Meta分析显示，与单独手术相比，术前放疗联合手术减少了总的5年病死［OR=0.84，95%CI（0.72，0.98）］、癌相关性死亡［OR=0.71，95%CI（0.61，0.82）］、局部复发率［OR=0.49，95%CI（0.38，0.62）］，而在远处转移的发生率方面无差异［OR=0.93，95%CI（0.73，1.18）］，但术前放疗患者获益尺度相对较小Wong等[3]的一篇Cochrane系统评价评估了术前放疗治疗病变局限的直肠癌，结果表明与单纯手术组相比，术前放疗加手术组轻微减低了病死率［HR=0.93，95%CI（0.87，1.00）］，纳入的9篇研究都表明术前放疗减低了直肠癌局部复发，由于纳入研究间异质性较大故其合并效应量无法度量，敏感性分析表明术前放疗生物有效计量大于30Gy10或采用多照射视野时病人获益最大，但术前放疗组盆和会阴部伤口感染的病例数较多且直肠和性功能的恢复也延迟。Germond等[4]的一篇系统评价评估了II期或III期直肠癌患者手术后辅助治疗的效果，结果表明辅助放疗并不能提高患者的生存率。Sakamoto等[5]的1篇Meta分析（含5个RCT）比较了单独手术组和手术后联合优福定治疗可手术切除直肠癌的疗效，结果证实口服优福定提高了患者术后的总生存时间和无疾病进展生存时间。NCCN指南[6]指出：病理分期为T3N0M0或任何T，N1-2M0的直肠癌，专家推荐术前5-FU持续输注/放疗或5-FU静推+LV/放疗（2B类）或卡培他滨/放疗（2B类）；然后接受手术，术后5-FU+LV（1类）或FOLFOX（2B类）或卡培他滨（2B类）一篇Meta分析[9]（含42个诊断性研究、5039例患者）评价了超声内镜在诊断直肠癌TNM分期中T的准确性，结果表明超声内镜诊断T1分期的敏感度是87.8%［95%CI（85.3%，90.0%）］、特异度是98.3%［95%CI（97.8%，98.7%）］，诊断T2分期敏感度是80.5%［95%CI（77.9%，82.9%）］、特异度是95.6%［95%CI（94.9%，96.3%）］，诊断T3分期的敏感度和特异度分别是96.4%［95%CI（95.4%，97.2%）］和90.6%［95%CI（89.5%，91.7%）］，诊断T4分期的敏感度和特异度分别是95.4%［95%CI（92.4%，97.5%）］和98.3%［95%CI（97.8%，98.7%）］，超声内镜诊断直肠癌晚期病变的敏感度要高于诊断早期病变的敏感度。环周切缘癌浸润（circumferentialresectionmargininvolvement，CMI）是直肠癌预后的重要指标之一，另一篇Meta分析[10]（含9个研究、529例患者）结果显示，核磁共振诊断CMI的敏感度和特异度分别是94%和85%。Bipat等[11]的Meta分析比较了超声内镜（US）、CT和核磁共振（MRI）在直肠癌分期诊断中的准确性，结果显示：对于固有肌层浸润的诊断，US和MRI敏感度相似，其特异度分别是86%［95%CI（80%，90%）］、69%［95%CI（52%，82%）］；US、CT和MRI诊断直肠周组织浸润的敏感度分别是90%［95%CI（88%，92%）］、79%［95%CI（74%，84%）］和82%［95%CI（74%，87%）］，三者的特异度相似，对于直肠癌临近脏器的浸润和淋巴结浸润的诊断，三者诊断的准确度相似，文章最后指出对于局部病变浸润程度的诊断US是最准确的检查方法。Liang等[13]的一篇Meta分析（纳入10个RCT、2474例患者）比较了经腹腔镜和传统开腹手术治疗结直肠癌的复发率，结果证实两术式在结直肠癌术后复发率方面无差异。Kuhry等[14]的一篇系统评价（纳入12个RCT、3346例患者）也全面评价了腹腔镜手术治疗直肠癌的长期疗效，结果表明经腹腔镜手术和开腹手术治疗结肠癌长期疗效相似，经腹腔镜手术治疗高位直肠癌可行。Anderson等[15]的一篇系统评价比较了经腹腔镜手术组（LG）和开腹手术组（OG）治疗直肠癌的肿瘤学指标，LG组和OG组的三年生存率分别是76%和69%，LG组和OG组的平均局部复发率分别是7%和8%，两组在上述指标间差异无统计学意义。Aziz等[16]的一篇Meta分析（含12个研究2071例）表明与开腹手术相比，腹腔镜手术治疗直肠癌有助于患者的早期术后恢复。Gao等[17]的一篇Meta分析比较了经腹腔镜切除术（LR）和传统开腹手术（CR）治疗直肠癌的有效性和安全性，与CR相比，LR减低了直肠癌患者的患病率［OR=0.63，95%CI（0.41，1.96）］，但手术时间较长［WMD=1.5995%CI（1.20，1.98）］，两组在术后病死率、创伤愈合失调发生率、泌尿系统功能障碍发生率、心肺疾病发生率、吻合口瘘发生率、脓肿发生率、切口边缘阳性率方面无差异（B级证据）NCCN指南指出直肠癌术后的监测策略为：术后前2年每3～6个月询问病史体格检查一次，然后每隔6个月复查一次，共5年；对于T2以上的肿瘤患者术后前2年每3～6个