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第一章-问答循证医学：循证医学是指慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施。决策的三要素：证据、资源和终端用户的价值观1、“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据2、临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础遵循四个原则：1.基于问题的研究从实际问题出发，将问题具体化为可以回答的科学问题，按照PICOS原则将问题拆分为：P(population)：关注什么样的人群／患者；I(intervention)：采取什么样的干预措施；C(compare)：对照措施是什么；O(outcomes)：结局指标有哪些；S(study)：纳入哪些研究设计。2．遵循证据的决策3．关注实践的结果4．后效评价、止于至善循证医学的产生：(一)疾病谱改变、需要新疗效判定指标和实践模式（二）医疗资源有限且分布不均，供需矛盾突出，要求更加科学合理的管理（三）医疗模式转变，要求更加科学合理的决策（四）临流方法学的发展和信息技术实用化使EBM的产生成为可能实践循证医学的基本条件：（1）政府的需要、支持和宏观指导是实践EBM的前提（2）高质量的证据、高素质的医师和患者的参与是实践循证医学的关健（3）必要的硬件设备（4）明确目的，准确定位，学心致用，持之以恒是实践EBM的源动力实践循证医学的步骤：（1）提出明确的临床问题（2）检索当前最佳研究证据（3）严格评价，找出最佳证据（4）应用最佳证据，指导临床实践（5）后效评价循证实践和结果第二章-问答临床问题的特殊性：1、数量繁多2、复杂性3、重要性4、多样性5、多变性正确构建问题：1、背景问题2、前景问题：P：患者（patient)I：干预措施（Intervention）C：对比措施（Comparison）O：临床结局（outcome）提出问题中的困难：1．在临床上我们可能遇到了问题但不知道从何开始。2．当我们有了问题但难以清楚地表达时，最好将所想到的问题的各个部分写下来。3．当我们面对的问题多而时间少的时候，我们需要确定从何开始。确定问题范围时应该注意的问题：（一）提出问题的范围太宽（二）提出问题的范围太窄第三章-问答证据的分类：按研究方法分类：1、原始研究证据（primaryresearchevidence）：指直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论2、二次研究证据（secondaryresearchevidence）：指尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得的证据。3、非研究证据证据分级和推荐标准：（一）CTFPHE标准不足：①样本量小、质量低的RCT也属于Ⅰ级证据吗？②结果相互矛盾的RCT仍然属于Ⅰ级证据吗？③高质量的观察性研究仍属于Ⅱ级证据吗？（二）DavidSackett与ACCP标准（三）AHRQ标准：将随机对照试验的Meta分析作为最高级别的证据（四）NEEBGDP与SIGN标准：将RCT，Meta分析和系统评价共同作为最高级别的证据局限性：局限于治疗方面，不适于预防、诊断等其他领域（五）牛津大学循证医学中心标准不足：内容复杂、应用局限、标准各异。（六）GRADE标准：目前公认最佳证据质量：指在多大程度上能够确信疗效评估的正确性推荐强度：指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊；反映一项干预措施是否利大于弊的确定程度可能降低证据质量的因素：1）研究的局限性2）研究结果不一致3）间接证据4）精确度不够5）发表偏倚可能增加证据质量的因素:1）效应值很大2）可能的混杂因素会降低疗效3）剂量-效应关系证据分级和推荐强度的演进：从定性到定量从局部到整体从片面到全面从个别到一般从分散到统一第五章临床证据评价的基本原则：1、真实性2、临床重要性3、适用性证据评价的基本内容：1、研究目的2、研究设计3、研究对象4、观察测量5、结果分析6、质量控制7、结果表达高效率阅读医学文献步骤：1、明确阅读目的2、熟悉文献基本结构3、选择性阅读文献如何对证据进行评价？1、初筛临床研究证据的真实性和相关性2、确定研究证据的类型3、根据研究类型评价医学文献第六章患者价值观与意愿：(一)不同个体患者的价值观1）依据不同风险，不同患者具有不同价值观2）依据预后不同，不同患者具有不同价值观3）依据环境与时间，不同患者具有不同价值观4）面对治疗成功与失败，不同患者具有不同的价值观认识医生和患者价值观的差异：1）关注指标与关注患者感受矛盾2）关注中间指标与终点指标矛盾决策辅助工具：决策板(decisionboards)决策手册(decisionbooklets)挂图表(flipcharts)录音和录像(videosandaudiotapes)计算机化的决策工具(computerizeddecisioninstruments).决策工具确保实施所需条件：①满足群体需求的高质量决策工具；②临床医生愿意在临床实践中使用决策工具；③有提供决策支持的有效系统；④临床医生和卫生保健用户均熟知共享决策模式。患者参与决策的模式：1、医生主导模式2、消费者模式3、解释模式4、共享模式第七章相对危险度(relativerisk,RR)：暴露组的发病率p1与非暴露组p0的发病率之比，用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。第八章系统评价:系统评价是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题（疾病的病因、诊断、治疗、预后等），系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合成，最终得出综合可靠的结论。系统评价生产流程：第一阶段：确定系统评价题目第二阶段：制定系统评价方案第三阶段：完成系统评价全文第四阶段：更新系统评价第九章-森林图综合题Meta分析：Meta分析是运用定量方法去概括(总结)多个研究结果的系统评价。Meta分析的目的：1、放大统计功效2、解决临床分歧意见3、增强疗效的可靠性和客观性4、引出新见解Meta分析的局限性：（1）没有纳入全部的相关研究（2）不能提取全部相关数据（3）发表偏性（Publicationbias）（4）用于合并统计的临床终点定义不明确异质性检验(heterogeneitytest)：是Meta分析前必要工作。可以看出合并研究的合理性。异质性检验分类：1）异质性检验（Q）2）异质性检验(I2)报告偏倚：当一项研究成果的传播受到其自身传播性质和研究结果方向的影响而导致其发表或者未发表时，就产生报告偏倚报告偏倚的分类：发表偏倚（publicationbias）滞后性偏倚重复发表偏倚发表位置偏倚引用偏倚语言偏倚结局报告偏倚第十章-问答，综合病因或致病因素：是指外界客观存在的物理、化学、生物和社会等有害因素，或人体本身的不良心理状态及遗传缺陷等，当其作用于人体后在一定条件下可导致疾病发生。危险因素：是指与疾病的发生及其消长具有一定因果关系的因素，但尚无充分依据阐明其明确的致病效应。第十一章-问答，综合诊断性研究证据真实性的评价原则：诊断性研究证据是否真实？1.是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法和同步比较？2.研究对象选择是否包括适当疾病谱？与临床实际情况相似？3.诊断试验结果是否影响金标准使用？诊断性研究证据重要性的评价原则：1.该真实的研究结果具有重要性吗？2.该真实的研究证据能否证明该试验具有准确区分患者和非患者的能力？诊断性研究证据适用性的评价原则：具有真实和重要性的诊断试验结果能否用于解决患者问题？1.该诊断试验在你所在医院是否可行、准确、精确且患者能支付费用？2.能否从临床上合理估计患者的验前概率？3.验后概率是否影响我们对患者的处理并有助于解决患者问题？第十二章-问答，综合机遇：是指由概率造成的试验结果与真实值的差异，可导致随机误差。偏倚：即系统误差，是指由于研究人员、设备或研究方法等因素导致研究结果系统地偏离了真实值。偏倚分3类：选择偏倚、测量偏倚、混杂偏倚依从性：是指研究对象按研究要求执行医嘱的客观应答程序。沾染：是指对照组研究对象有意或无意接受了实验组的治疗。-干扰：是指试验组或对照组的研究对象额外接受了类似试验措施的其他处理，从而人为地影响试验措施的疗效。分配方案隐藏：是指研究者按随机化设计的序号纳入患者，研究对象和参与分组的研究人员均不能预先知道分配方案，以防止研究的人员在纳入患者时产生选择性偏倚。隐藏分配方案的方法：使用编号的容器研究中心控制的电话或传真序列编号的密封且不透光的信封第十三章-问答，综合预后：是指疾病发生后，对将来发展为不同后果的预测或估计，通常以概率镖师，如治愈率、复发率、病死率、5年生存率等。影响预后常见因素：1、疾病本身特征2、患者的机体状况3、干预措施的有效性4、医疗条件预后研究设计：1、纵向研究2、自然队列研究3、随机对照试验预后证据评价的步骤：1、明确预后研究最佳设计方案2、选择数据库3、确定检索词4、检索数据库预后研究证据的评价标准：1、证据是否真实2、研究的结果是什么？有多好？3、研究结果对我的患者是否有帮助？第十四章临床实践指南（CPG）：是针对特定临床问题，经系统研究后制定发布，用以帮助临床医生和患者做出恰当的指导性文件。临床路径（CP）：是指医院的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理，所制定的一套有严格工作顺序和准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗服务质量。临床指南的评价：1、结构形式上的评价：指南制定小组的人员组成制定指南的方法学是否严谨指南在正是制定前是否咨询和征求专家意见指南的发布形式是否语言简单、易懂指南应用后的效果评价2、内容上的评价：真实性可靠性适用性临床指南的应用原则：1、相似性2、可行性3、患者或其家属的价值观和意愿4、临床决策分析第十五章临床经济学评价类型：1、成本最小化分析2、成本效果分析3、成本效用分析3、成本效益分析第十七章-问答卫生技术的传播阶段：1、期待阶段2、实验阶段3、调查研究阶段4、应用阶段5、淘汰/过时阶段卫生技术评估：一个多学科领域的决策分析，评估卫生技术在开发、传播和应用过程中的医学、社会、伦理和经济影响。卫生技术评估内容：技术特性、效果和（或）效力，安全性，经济学价值，社会、伦理、法律和（或）政治影响。卫生技术评估的特点：1、卫生技术评估以个位导向，不是指提供单个科研人员所需的信息，而是为政策制定提供科学咨询。2、技术评估内容和过程具有多学科性，必须跨学科分工协作。3、卫生技术评估是通过广泛挖掘和综合信息，对卫生技术进行系统评估。4、卫生技术评估旨在使评估结果进入决策的程序，因此必须积极推动结果的传播和转化，针对不同用户使用不同的传播手段和策略。卫生技术评估的意义：1、卫生技术评估成为政府卫生决策的重要依据之一2、卫生技术评估成为技术纳入保险报销范围的重要依据3、卫生技术评估成为卫生技术管理的主要手段卫生技术评估方法：有效性的评估方法：1、原始研究：（1）随机对照试验（RCT）（2）前后试验（3）交叉试验（4）观察性研究（5）准实验设计2、二次研究（1）系统评价（2）Meta分析（3）间接比较和王庄meta分析