普洱市城镇职工基本医疗保险实施办法

-1-普洱市城镇职工基本医疗保险实施办法(试行)第一章总则第一条为健全和完善城镇职工基本医疗保险制度,提高城镇职工基本医疗保险统筹层次，增强基金调节共济功能和抗风险能力，切实保障职工基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（云南省人民政府令第86号）、《云南省社会保险费征缴暂行条例》（云南省第十届人民代表大会常务委员会公告第42号）、《云南省人民政府关于全省城镇职工基本医疗保险实行州市级统筹管理的意见》（云政发〔2009〕148号）、《云南省人力资源和社会保障厅关于城镇职工基本医疗保险最低缴费年限的通知》（云人社发〔2009〕172号）等有关法律法规和政策规定，结合普洱市实际，制定本办法。第二条城镇职工基本医疗保险实行单基数缴费、市级统筹，在全市统一政策、统一缴费基数和缴费比例、统一待遇支付标准、统一费用结算办法、统一信息系统管理、统一经办流程。第三条城镇职工基本医疗保险市级统筹坚持基本医疗保险统筹水平与全市经济社会发展水平相适应，统筹基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则。第四条职能部门工作职责（一）劳动和社会保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的主管部门,负责制定医疗保险发展规划、医疗保险政策并组织实施和监督指导。医疗保险基金管理中心是城镇职工基本医疗保险统筹业务的经办机构，具体承办各项城镇职工基本医疗保险业务。（二）税务机关根据劳动保障部门的征缴通知单负责城镇职工基本医疗保险费用的征缴、清欠工作，并协助劳动保障行政部门及医疗保险基金管理中心开展医疗保险扩面工作。（三）财政部门负责将财政应负担的城镇职工基本医疗保险费纳入财政预算，承担城镇职工基本医疗保险基金专储、划拨工作。（四）卫生、药监部门配合劳动保障部门做好定点医疗机构和零售药店的监督管理工作。（五）审计机关依法对医疗保险基金的征缴和收支管理情况进行审计。-2-（六）监察机关对医疗保险费的征缴和基金监督管理部门的履职情况依法实施行政监察。第五条各参保单位、定点医疗机构和零售药店，要成立医疗保险工作管理机构，负责办理相应的医疗保险业务。第二章实施范围第六条普洱市辖区内所有城镇用人单位，包括各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员，城镇个体经济组织业主及其从业人员，都必须参加城镇职工基本医疗保险。第七条被征地农民和城镇灵活就业人员可以自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。第八条参加基本医疗保险的单位和个人，必须参加大病补充医疗保险，具体办法按照大病补充医疗保险规定执行。第九条城镇职工基本医疗保险实行属地参保。（一）普洱市驻思茅城区的市直机关、企事业单位及其职工、退休人员；驻思茅城区的中央、省属机关、企事业单位及其职工、退休人员，由市医疗保险基金管理中心负责实施和管理。（二）其他用人单位及其职工、退休人员和个体身份参保人由所在地医疗保险基金管理中心负责实施和管理。第三章基金筹集第十条以单位参保的，基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同缴纳，其中职工个人缴费部分由用人单位在职工本人工资中扣缴；以个体身份参保的，基本医疗保险费由个人筹资缴纳。第十一条单位缴费的来源（一）国家机关、财政全额预算管理的事业单位，按单位财政体制关系由现行资金供给渠道拨款，在预算内资金中筹集缴纳。（二）财政差额预算管理的事业单位，按照单位财政体制关系由财政按比例给予补助，其余部分由单位筹集缴纳。（三）企业和自收自支的事业单位，在单位提取的社会保险费或福利费（医疗基金）中列支。第十二条医疗保险缴费基数按国家统计局规定的工资统计口径计算，每年核定一次。各参保单位（含个体身份参保人）于每年2月底前，向医疗保险基金管理中心如实申报工资（收入）总额，提供上年职工工资发放表、财务报表及劳动工资统计年报等资-3-料，经医疗保险基金管理中心审核认定后，于当年4月起调整缴费基数。参保单位发生人员增减变动时，应持有关材料及时向医疗保险基金管理中心办理增减手续。缴费基数按以下规定计算：（一）根据统计局发布的上年城镇单位在岗职工平均工资总额，用人单位在职职工的工资、个体身份参保人按收入申报的工资低于上年城镇单位在岗职工平均工资60%的，以60%核定缴费基数；高于60%、低于300%的，以实际工资核定缴费基数；超过上年城镇单位在岗职工平均工资300%的，以300%核定缴费基数。（二）与原单位保留劳动关系的停薪留职人员和内部退养人员，按本单位上年在岗职工平均工资核定缴费基数。第十三条缴费比例（一）用人单位按缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费，职工个人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。（二）以个体身份参保的人员按缴费基数的10%缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险缴费比例根据全市经济社会发展水平、医疗保险的运行和医疗费用水平的变化情况，由市劳动和社会保障局提出意见，经市人民政府批准后，适时调整。第十四条基本医疗保险费不计征税、费。第十五条城镇职工基本医疗保险费由用人单位和个体身份参保人向地税部门缴纳。基本医疗保险缴费数据由市、县（区）医疗保险基金管理中心分别提供给市、县（区）地税部门。参保单位按月、个体身份参保人按年向所属地税部门缴纳职工基本医疗保险费。第十六条基本医疗保险费必须按规定足额缴纳，不得拖欠、拒付，也不得减免和缓交。如发生欠费必须及时补缴，按欠费当年的缴费基数核定补缴基数，补缴之月前发生的医疗费用统筹基金不予支付。第四章统筹基金的管理和调剂第十七条实行市级统筹前县（区）历年结余的基本医疗保险统筹基金（不含关闭破产国有企业退休人员等参加基本医疗保险的补助及配套资金和关闭破产企业退休人员医疗保险费清缴资金）暂由各县（区）按基金管理规定管理，历年结余的基本医疗保险个人账户基金全额上解市级统一管理；市级统筹启动后，各县（区）每月实际征缴的基本医疗保险费，于次月10日内全额上解市级财政专户，由市级统一管理。第十八条从市级统筹当年起，根据上年城镇职工基本医疗保险扩面、征缴、清欠等各项指标综合考核情况对县（区）进行基金补助和调剂。医疗保险个人账户基金部分按县（区）实际支出补助。医疗保险统筹基金部分县（区）当年支出不超过当年上解数、且医疗保险指标综合考核评分90分以上（含90分）的，全额给予补助；医疗保险指标综合考核评分80—90分的，给予90%的补助；医疗保险指标综合考核评分低于80分的，给予80%的补助。-4-医疗保险统筹基金部分县（区）当年支出超过当年上解数的根据医疗保险指标综合考核情况按比例进行调剂（见《普洱市城镇职工基本医疗保险实施细则》）。需要动用历年结余基金的县（区），由县（区）劳动和社会保障局报请市劳动和社会保障局审批、市财政局复核后，用本县（区）历年结余基金弥补，结余基金不足的，由当地财政自行解决。第十九条实行市级统筹后，各县（区）医疗保险基金管理中心必须于每年12月31日前编制出本县（区）次年基本医疗保险基金收支计划（年中根据批复的预算进行调整），经县（区）劳动和社会保障、财政部门审核，报市劳动和社会保障局审批、财政局复核后，通过市财政基金专户向县财政基金专户预拨周转金，年度末按实际应划拨数进行结算。第五章参保管理和待遇享受第二十条用人单位和个体身份参保人按《云南省社会保险费征缴条例》相关规定办理参保、变更、注销等手续。第二十一条新参保的用人单位职工从参保当月起享受基本医疗保险待遇；新参保的个体身份参保人缴纳医疗保险费满一年后，方可享受由统筹基金支付的待遇。凡未按本办法缴纳基本医疗保险费的，欠费期间不得享受基本医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇。第二十二条已参加城镇职工基本医疗保险的参保人，确因无力缴费，本人自愿转为城镇居民基本医疗保险并享受居民医保待遇的，由本人提出书面申请可以转入参加城镇居民基本医疗保险；已参加城镇居民基本医疗保险的参保人，如经济情况允许，本人自愿转为城镇职工基本医疗保险并享受城镇职工基本医保待遇的，由本人提出书面申请可以转入参加城镇职工基本医疗保险。每三年的城镇居民基本医疗保险缴费年限折算为一年的城镇职工基本医疗保险缴费年限。第二十三条本办法实施后，符合国家、省规定条件，经劳动保障、人事部门批准办理退休手续和以个体身份参保达到法定退休年龄的参保人，符合以下条件的，单位和个人不缴费，享受医疗保险待遇。（一）城镇职工基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）男满三十年，女满二十五年。（二）城镇职工基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）达不到男满三十年，女满二十五年的，2013年（含2013年）以前退休或达到退休年龄的参保人实际缴费年限必须满十年，2013年以后退休或达到退休年龄的参保人实际缴费年限必须满十五年。（三）参保人退休时缴费年限未达到上述规定的，以本人退休（达到退休年龄）前一个月的缴费基数和单位缴费费率，一次性补缴城镇职工基本医疗保险缴费年限必须满十五年。参保人退休前一次性补缴的医疗保险费全额划入统筹基金。-5-第二十四条参保人实际缴费年限由属地医疗保险基金管理中心确认；视同缴费年限的认定以个人档案记载为准，参保人正常退休的，视同缴费年限由属地医疗保险基金管理中心确认；参保人提前退休和缴费年限认定有争议的，视同缴费年限由属地劳动保障行政部门认定。第二十五条本办法实施前的退休人员，单位和个人不欠费的,享受退休人员基本医疗保险待遇;单位和个人欠费的,补清欠费后享受退休人员基本医疗保险待遇。第二十六条从其他地区转入本统筹地的参保人，在原参保地的缴费年限作为本统筹地的缴费年限累加计算。第二十七条本办法中视同缴费年限是指参保人所在参保地城镇职工医疗保险启动以前符合国家和省规定认可的连续工龄或工作年限。第六章统筹基金和个人账户的建立使用第二十八条基本医疗保险基金由社会医疗统筹基金账户和职工个人医疗基金账户构成。用人单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费、个体身份参保人缴纳的基本医疗保险费的2%，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费和个体身份参保人缴纳的基本医疗保险费的8%，一部分划入个人账户，一部分用于建立统筹基金。原则上个人账户支付门诊医疗购药的费用，统筹基金支付住院医疗费用和特殊检查治疗费、严重疾病的门诊紧急抢救费及经批准列入的特殊病、慢性病的门诊治疗费。第二十九条基本医疗保险基金的银行计息办法为：当年筹集的部分，按银行同期活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。每年记入个人账户的存款利率，由市劳动和社会保障局根据当年的银行存款利率确定。第三十条医疗保险基金管理中心为参保人建立个人医疗保险基金账户，个人账户实行IC卡管理。用人单位办理基本医疗保险登记，并按时足额缴纳基本医疗保险费后，由医疗保险基金管理中心统一制发医疗保险证和IC卡。参保人持医疗保险证（卡）到定点医疗机构或定点零售药店就医、购药。（一）个人账户记载下列内容：1.参保人姓名、性别、出生年月、单位、工作状态（在职、退休、退职、退养等）、驻地、身份证号码等基本情况。2.个人缴纳的基本医疗保险费（缴费基数的2%）。3.从用人单位缴纳的基本医疗保险费（个体身份参保人8%的缴费部分）中按照年龄、缴费基数等一定比例记入的部分，具体为：年龄在45周岁以下的参保人以本人缴费基数的1.9%，年龄在45周岁以上(含45周岁)的参保人以本人缴费基数的2.3%，退休人员以本人上年度工资收入或退休金总额的3.8%计入个人账户，已办理退休或达到法定退-6-休年龄但无退休金的参保人以上年城镇单位在岗职工平均工资60%的3.8%计入个人账户。4.个人账户的使用情况和结余资金的本息。5.国家公务员医疗补助金额及其他国家政策性补助金额。（二）单位和个人按月足额缴纳基本医疗保险费后，个人账户每月记入一次。（三）个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承：1.职工在统筹地范围内工作调动、转移时，只转关系；调出本统筹地的，个人账户余额随工作关系转到调入地区。2.参保人员死亡后,其个人账户结余资