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肿瘤学结业论文题目：微创治疗在肺癌的治疗进展综述学院：第二临床学院姓名：周科学号：2012302180222二〇一五年十一月微创治疗在肺癌的治疗进展综述摘要：微创治疗，是近年来医学领域发展起来的一种新治疗手段，代表着医学的新方向。肺癌作为当今死亡率最高的癌症给世界人民带来巨大的经济、社会压力[1]。本文综合概述微创治疗在肺癌治疗中的地位和几种常见的肺癌微创治疗方法。关键词：微创治疗、肺癌前言：肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数起源于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。根据世界卫生组织（WHO）发表的《全球癌症报告2014》，肺癌仍是最普遍最致命的癌症，2012年约新增180万患者并导致159万人死亡，而我国约占此类病例的1/3以上。而根据加拿大partnership发布的《全球癌症生存率报告2015》[2]，无论在发达国家还是发展中国家肺癌5年生存率都低于20%。经典肺癌治疗方法包括手术、化疗及放疗，但多数患者在确诊为肺癌时已失去手术机会，放化疗有各自局限性和不可避免的毒副作用，因此寻找新的有效治疗方法已经成为肺癌治疗的重要课题。微创治疗具有创伤小，恢复快，局部疗效确切的优势，能最大限度保护正常组织器官功能，在肺癌的治疗过程中发挥越来越重要的作用。肺癌分类及分期肺癌分类：肺癌按解剖学部位分为中央型肺癌及周围型肺癌；按组织学分类分为小细胞肺癌（SCLC）及非小细胞肺癌（NSCLC），包括鳞癌、腺癌、大细胞癌及混合细胞癌。肺癌分期：非小细胞肺癌T分期：T分级根据肺癌的大小，在肺内的扩散和位置，扩散到临近组织的程度。Tis：癌症只限于气道通路的内层细胞。没有扩散到其它的肺组织，这期肺癌通常也叫做原位癌。T1：肿瘤小于3cm（略小于11/4英寸），没有扩散到脏层胸膜（包裹着肺的膜），并且没有影响到主要支气管。T2：癌症具有以下一个或者多个特征：大于3cm累及主要支气管，但距离隆突（气管分成左右主要支气管的地方）超过2cm(大约3/4英寸)。已经扩散到脏层胸膜癌症部分阻塞了气道，但没有造成全肺萎陷或者肺炎T3：癌症具有以下一个或者多个特征：扩散到胸壁、膈肌（将胸部和腹部分开的呼吸肌），纵隔胸膜（包裹着双肺之间空隙的膜），或者壁层心包（包裹心脏的膜）。累及一侧主支气管，距隆突（气管分成左右主支气管的地方）少于2cm(约3/4英寸)但不包含隆突。已经长入气道足以造成全肺萎陷或者全肺炎。T4：癌症具有以下一个或者多个特征：扩散到纵隔（胸骨后心脏前面的间隙）、心脏、气管、食管（连接喉和胃的管道），脊柱、或者隆突（气管分成左右主支气管的地方）。同一个肺叶里有两个或者两个以上独立的肿瘤结节有恶性胸水（在围绕肺的液体里含有癌症细胞）。非小细胞肺癌的N分级：N分期取决于癌症侵犯了附近的哪些淋巴结。N0：癌症没有扩散到淋巴结N1：癌症扩散的淋巴结仅限于肺内、肺门淋巴结（位于支气管进入肺地方的周围）。转移的淋巴结仅限于患肺同侧。N2：癌症已经扩散到隆突淋巴结（气管分成左右支气管位置的周围）或者纵隔淋巴结（胸骨后心脏前的空隙）。累及的淋巴结仅限于患肺同侧。N3：癌症已经扩散到同侧或者对侧锁骨上淋巴结，和（或）扩散到患肺对侧肺门或者纵隔淋巴结。表1：非小细胞肺癌分组分期综合分期T分期N分期M分期0期Tis（原位癌）N0M0IA期T1N0M0IB期T2N0M0IIA期T1N1M0IIB期T2T3N1N0M0M0IIIA期T1T2T3T3N2N2N1N2M0M0M0M0IIIB期任何TT4N3任何NM0M0IV期任何T任何NM1非小细胞肺癌的M分期：M分期取决于癌症是否转移到远处组织或者器官。M0：没有远处扩散。M1：癌症已经扩散到一个或者多个远处部位。远处部位包括其它肺叶、超出以上N分期里所提及的淋巴结、其它器官或者组织，比如肝、骨或者脑。非小细胞肺癌的分期编组：一旦T、N和M分期明确了，这些信息结合后（分期编组）就能明确综合分期0、I、II、III或者IV期（见表1）。分期比较低的病人生存前景比较良好。小细胞肺癌的分期虽然小细胞肺癌可以像非小细胞肺癌一样分期，但绝大多数的医师医生发现更简单的2期系统在治疗选项上更好。这个系统将小细胞肺癌分为“局限期”和“广泛期”（也称扩散期）。局限期指癌症仅限于一侧肺且淋巴结仅位于同一侧胸部。如果癌症扩散到另一侧肺，或者对侧胸部的淋巴结，或者远处器官，或者有恶性胸水包绕肺，则叫做广泛期。1、肺癌常规治疗方案对小细胞肺癌（SCLC），局限期首选放疗，在化疗后酌情手术切除受侵的肺叶或加用局部放疗；广泛期，化疗加局部放疗；骨、颅内病变，脊柱等处首选放疗，以尽快解除压迫或症状。复发SCLC的处理：使用姑息性放疗或化疗，接触症状。对非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗在早期仍采取以手术为主的治疗方法，其治疗原则为：Ⅰ、Ⅱ及Ⅲa期病例，凡无手术禁忌症者，应争取手术治疗。术后根据不同病理组织类型和病期，酌加放射治疗、化学治疗和免疫治疗；对于无手术指征者，有计划、合理地应用以放化疗为主的多种治疗手段进行治疗。2、微创治疗①胸部微创外科在支气管肺癌外科治疗中的应用90年代初期，随着胸腔镜应用于诊断和治疗的星期，肺癌手术治疗的切口由原来的20cm以上明显缩小到10cm以下，但缺点是设备昂贵，手术耗材费用高。Tovar[3,4]经胸部微创伤切口加胸壁肌肉牵开对5例肺部恶性肿瘤实施一侧全肺切除术，并与传统胸部后外侧切口进胸以及VATS切口进行了比较，平均住院时间缩短、并发症明显减少并且无手术死亡率。Khan[5]采用以胸背部听诊三角区为中心的肌肉牵开经第Ⅴ肋间进胸的切口。文章认为术中避免肋间神经损伤、改善开胸器的设计以便避免牵开器对肋间神经的直接压迫以及避免过分牵开肋骨均可有效地减轻开胸术后伤口不适感，较胸部肌肉牵开术式更为有效。②热消融技术治疗肺癌包括射频热消融（RFA）、微波热消融和激光消融等方法。其基本原理即通过60℃高温对肿瘤进行以定时间的烧灼，将肿瘤进行原位灭活。适应症：肺内瘤灶≤3.5cm，无区域淋巴结及远处转移的周围型肺癌，最好与胸壁粘连。临床应用多限于：①可以手术的原发性肺癌，不愿或因年龄、身体等原因不能手术者；②无远处转移的单病灶原发性肺癌③晚期肺内原发癌或孤立性转移病灶等。禁忌症：①肺功能差，难以耐受治疗者；②肺内弥漫性癌灶③心律异常或心功能及身体其他重要脏器功能衰竭不能耐受治疗者；④出凝血时间异常或同时患有血液系统疾患者⑤穿刺区域皮肤软组织合并有炎症感染者；⑥合并肺部感染者；⑦使用心脏起搏器者并发症及处理：①术后可常规发生发热、咳嗽、痰带血丝，多较轻微，不许特殊处理②气胸：多发于伴有肺气肿的患者和反复穿刺者，一般给予保守治疗；对于较严重者可采用胸腔闭式引流，严重得难以控制者必要时行开胸手术处理；③疼痛：治疗时多数患者手术时感灼热疼痛，能耐受，也可行止痛对症处理；少数需注射吗啡后才能完成治疗。少有与治疗相关的疼痛超过3d者。④继发感染：注意无菌操作，如不慎发生采用抗炎治疗。⑤血胸。⑥穿刺道肿瘤种植：主要通过预防，在出针时慢烧退针。⑦心律失常，给予对症处理；并队友心脏疾患者在疗前进行处理控制，预防发生。⑧其他：如发生非特异性的炎症反应、皮下气肿、应激性溃疡等。有实验证实，用射频热消融技术治疗Ⅰ期肺癌，在考虑到肺癌病人有多种既往病史对肺癌的复发率影响之后，总体的肺癌复发率是29%(75/260病人）[6-13]，转移率是31%(42/137）[6,7,9,11,12]，3年生存率是36to88%[6,10,12-14]，5年生存率是19to27%[6,7,14]。预计单患肺癌的3年生存率是59to90%[6,7,10,13]。结果可能因为不同的肿瘤细胞类型而不同。Lanutietal发表了文献发现原位癌或者微小浸润癌经过RFA治疗后有90%的局控率，而所有类型的肺癌只有68.5%的局控率[12]。③超低温冷冻治疗肺癌超低温冷冻治疗肺癌主要通过氩氦刀靶向治疗技术。氩氦刀制冷或加热只局限在超导刀尖端，刀杆有很好的热绝缘，不会对穿刺路径上的组织产生损伤。美英学者多采用剖胸直视下术中冷冻方法，国内作者主要采用CT或B超引导下经皮穿刺或胸腔镜下行氩氦刀治疗肺癌。适应症。（1）不能耐受手术或不愿手术的单发或多发周围型肺癌或其他球性病灶（结核瘤、错构瘤、炎性假瘤等），单个肿瘤直径最好在1cm以上，肿瘤数量最好在5个以内（2）累及叶支气管的中央型肺癌，以及部分靠近肺门区的中央型肺癌（3）手术探查不能切除的中央型肺癌（4）原发癌一斤个控制较好的局限性肺转移癌（5）癌肿巨大，累及纵隔、心包等，无广泛转移者可考虑见刘符合动容治疗（6）虽有恶行胸水，但原发灶显示清楚者禁忌症。（1）双肺弥漫性癌肿，且单个肿瘤直径小于1cm，肿瘤数量在5个以上（2）胸膜广泛转移伴大量恶行胸水者（3）肺门肿块，穿刺冷冻不能避开大血管或段支气管，术后易合并大出血或呼吸衰竭者（4）肺功能严重受损，最大通气量小于39%，或不能下床活动，或静息时仍感气急者（5）咳嗽剧烈，不能平卧或半卧位，难于配合者（6）全身状况差，恶病质状态，合并有较严重的心脏疾病，以及由出血倾向不能承受穿刺手术者并发症。肿瘤小、冻融范围小者，术后一般无不良反应，术后恢复快。肿瘤大、冷冻范围大，可能出现以下并发症。（1）发热：坏死物质残存体内依靠自体吸收，因此产热，不许特殊处理（2）血痰：肿瘤血供丰富，不可避免会损伤血管，坏死后局部组织少量渗血液不可避免（3）气胸：一般给予保守治疗；对于较严重者可采用胸腔闭式引流，严重得难以控制者必要时行开胸手术处理（4）皮下气肿：一般可在3~5天内自行吸收；气体量较多者，可行皮肤隆起处做皮肤小切口，用手赶压气体，部分可从切口处排除（5）胸腔积液：积液量少时无需处理，大量积液时可胸腔穿刺引流，若为血水样，在排除术后继发性胸腔出血后，可同时灌入羟喜树碱10mg，有一定疗效（6）出血：术中避免损伤大血管（7）心律失常：原因不明，发生率低李泳群[15]等报道253例晚期NSCLC患者氩氦刀术后中为生存时间为12个月，1年和2年生存率分别为41.1%和27.6%。结果所见，CT引导下经皮穿刺氩氦刀治疗肺癌远期疗效满意。④分子靶向及免疫治疗与肺癌相关的癌基因主要有myc基因家族（c-myc、n-myc、l-myc）、ras基因家族（K-ras、H-ras、N-ras）和Her-2/neu基因，均为显性致癌基因。其他的还有c-fos、bcl-2、c-erbB2等。与肺癌相关的一癌基因主要有p16、Rb、p53基因，又称隐性基因。靶向治疗最初在晚期、化疗失败的患者中应用，奇迹般的疗效让绝望的患者捡到了一丝光明，短短数年，随着许多大型试验结果相继报道，靶向治疗经历了从二线、三线方案的被动地位到可以作为某些选择性病例一线治疗的主动地位的历程。根据NCCN中国版诊疗规范，晚期非小细胞肺癌的一线治疗原则是：贝伐单抗联合卡铂/紫杉醇疗效优于单用卡铂/紫杉醇化疗；西妥昔单抗联合长春瑞滨/顺铂优于单用长春瑞滨/顺铂化疗；对检测到EGFR突变的患者，吉非替尼与厄罗替尼可以作为一线治疗；培美曲塞/顺铂在肺鳞癌患者中优于单用吉西他滨/顺铂治疗。一线治疗失败患者，单用多西化塞、培美曲塞或酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼、厄罗替尼可作为二线治疗药物。对于未用过TKI的患者，吉非替尼可作为三线治疗。LiYang[16]等人尝试用mi-RNA进行NSCLC的治疗，并总结认为mi-RNA132可能作为肺癌治疗的潜在靶点。龙海霞[17]等人发表了mi-RNA214在肺腺癌的发生发展以及转移过程中发挥了重要作用，并揭示了mi-RNA214-Sufu通路可能作为晚期肺腺癌患者的治疗方向的新思路。3、小结：肺癌的微创治疗现阶段大部分应用于无法进行或不愿进行手术治疗的患者，少数情况下可以作为肺癌治疗的一线方案，是对肺癌精准治疗的重要补充。主要包括腔镜手术、热消融技术、超低温冷冻治疗技术和分子靶向及