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微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的应用体会孙宁宁1卢光军1孙铁柱2(1.潍坊市中医院外一科山东潍坊，2610412．潍坊医学院）［摘要］目的：探讨微型腹腔镜在治疗小儿腹股沟斜疝中的应用。方法：回顾性分析我院2004年01月－2014年01月使用微型腹腔镜配合自制的针形器械行疝囊高位结扎术治疗小儿斜疝785例。结果：本组手术均顺利完成，手术时间为10－28min，平均为16min。术后禁饮食2h，术后2－4d出院，平均住院时间为2．6d，术后复发6例，复发率0．76％，无戳孔血肿、切口出血，医源性隐睾等其它并发症。结论：本手术方法的美容效果好，创伤小，手术操作简单，手术时间短，恢复快，术后瘢痕小，值得临床推广应用。【关键词】腹股沟斜疝；微型腹腔镜；儿童中图分类号：R656．2＋1文献标识码：ATheclinicalapplicationofmini－laparoscopicinpediatricindirectinguinalherniaSUNNing－ning1，LUGuang－jun1，SUNTie－zhu2，1．WeifangTraditionalChineseHospital，261041，China；2．WeifangMedicalUniversity【Abstract】Objective：Toexploretheclinicalvalueofthemini－laparoscopictechniqueinthetreatmentofpediatricindirectinguinalhernia．Methods:Aretrospectiveanalysiswasmadeontheclinicaldataof785childrenwhosufferedfromindirectinguinalherniaandweretreatedwithlaparoscopichighherniasacligationusingmini－laparoscopicandhomemadeneedleinstrumentfromJan．2004toJan．2014．Result：Alloperationsweresuccessfullyperformed．Operationtimewas10－28min，meanoperatingtimewas16minutes．Twohoursafterthesurgerypatientsreturnedtodiet，patientslefthospitalafter2-4dofoperation，Themeanhospitalstaywas2．6d．6casesofrecurrentwerefound，recurrenceratewas0．76％．Conclusion:Thisapproachshouldbeusedwidely，forithasmanyadvantagessuchasgoodcosmeticeffect，asmallsurgicaltrauma，simpleoperation，shortoperationtime，quickrecoveryandsmallpostoperativescar．【Keywords】inguinalHernia;；mini－Laparoscopy；Child作者简介：孙宁宁（1980年－）女硕士主治医师研究方向:微创外科。E－mail：sunningninglihua@163．com．腹股沟斜疝为小儿外科常见病，多发病。腹腔镜小儿疝疝囊高位结扎术以其安全，损伤小，皮肤切口小，手术快捷，恢复快等优点深受患儿家长欢迎。经过对术式及手术器械的不断改进和完善，我院于2004年01月－2014年01月应用微型腹腔镜行腹股沟斜疝疝囊高位结扎术治疗小儿疝气共785例，效果较好，现报告如下:1一般资料1．1本组病例共785例873侧，男孩612例，女孩173例，术前临床查体785例887侧，术中发现隐性疝157侧，年龄10月－12岁，平均年龄34月。1．2主要器械。微型腹腔镜（直径5mm），操作钳（直径2．5mm），Trocar(直径2．5mm，5mm)，自行用克氏针改造的尖端带孔的带线穿刺针一支(直径2mm)。1．3主要方法。术前4h禁饮食，术前排空膀胱。均采用气管插管全麻，头低脚高15°。气腹针针在脐窝处穿刺入腹腔，建立二氧化碳气腹，拔出气腹针，穿入直径5mmTrocar置入腹腔镜，压力设定为6－8mmHg，置入腹腔镜探察患侧内环口(呈喇叭口状，并有隧道向腹股沟管延伸)，观察另侧是否有隐性鞘状突口未闭。在脐与健侧髂前上棘连线中点处置5mmTorcar供操作钳使用。用带线自制穿刺针带线(4号线)从位于患侧疝内环口体表投影处穿入与操作钳配合，高位缝合内环口的内半周腹膜，将4号线一端拉至腹腔内，拔出穿刺针，穿刺针带线自同一切口进入腹腔，缝合外半周腹膜，缝合后用带线穿刺针把第一根缝线从腹腔内带出腹腔外，使疝环口形成一荷包缝合，挤尽阴囊内积气、积液，皮下打结关闭内环口，留结于皮下，再次观察气体是否进入阴囊。关闭气腹，缝合脐部切口处腹膜，其余2口以敷贴粘贴。2结果本组手术时间为10－28min，平均为16min，手术过程均顺利。术后禁饮食2h，术后2－4d出院，平均住院时间为2．6d，本组术后6例复发，复发率0．76％，无戳孔血肿、切口出血，医源性隐睾等其它并发症。3讨论小儿出生后鞘状突未闭，与腹腔相通，小儿哭闹、咳嗽、用力大便、跑跳等腹内压增高时，腹腔内容物即可通过未闭的鞘状突进入腹股沟管甚至阴囊内，即形成腹股沟疝。因小儿不存在腹壁肌肉薄弱，婴幼儿在生长发育过程中腹肌可逐渐强壮使腹壁加强，因此单纯的内环口高位结扎术则可以达到根治目的。[1]小儿腹股沟疝腹腔镜手术因具有微创、术后恢复快、并发症少、疗效确切，可一次性处理双侧疝及隐性疝，正日益成为一种标准术式。[3]3．1腹腔镜小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎术的优势传统的腹股沟疝疝囊高位结扎术需要解剖疝囊各层，在一定程度上破坏腹股沟管的解剖结构，极易造成精索、输精管的损伤。[2]与之比较，微型腹腔镜疝囊高位结扎术具有下列优势：（1）腹腔镜下直观内环口，避免了反复提拉、寻找疝囊造成的损伤，术后术区基本无水肿。（2）精索输精管清晰可见，使用带线针于内环口腹膜下环周潜行缝合，不需游离疝囊，不会损伤精索、输精管。（3）可以达到真正意义上的疝囊高位结扎，效果显著。（4）尤其适合双侧腹股沟斜疝的患儿，可在同一切口下完成，本组病例只需在对侧内环口处增加一2mm针眼即可完成。3．1．1对术中隐性疝的处理腹腔镜手术下探查发现。有报道隐性疝的发生率最高达50%，多数学者研究报告为7．97－22%[9]。本组病例中，隐性疝发病率为22．99%，术前诊断为左腹股沟疝的合并右侧隐性疝的高达45．76%。这些隐性疝中，尽管未必都能发展为有临床症状的腹股沟疝，如果在一次手术中可以一并处理，则可大大减少将来受二次手术的痛苦。因此，预防性处理还是很有必要的。[10]为避免漏诊，我们的体会是，当不好判断是否存在隐性疝时，挤压该侧腹股沟区，有小泡沫状气体溢出，提拉腹膜后可见与腹股沟管相通的疝环内口，则提示隐性疝可能，则可以同时行内环口的高位结扎，避免日后行二次手术。3．1．2处理复发疝的优势传统手术治疗复发疝，需分离原手术导致的粘连，必须再次解剖腹股沟管结构，有时因粘连较重，解剖不清，疝囊寻找及游离困难。而在游离疝囊的过程中损伤精索、输精管可能性变大，而且术后再次复发率增高。而腹腔镜疝囊高位结扎术，术中寻找内环口简单，仅需缝合内环口周边腹膜，不需解剖腹股沟管，不会造成精索、输精管的损伤。因其可做到真正的疝囊高位结扎，故再次复发的可能性较传统手术低。3．2对术后复发的原因分析及应对措施尽管该技术日趋成熟，但在其术中术后仍不可避免地出现了一些并发症如：疝囊积气积液、脐戳孔疝、腹膜外气肿、戳孔处血肿、内环口打结处线结异物感、阴囊血肿、医源性隐睾、腹膜后血肿及术后复发等。[4]特别是术后复发，需行二次手术，给患儿及家长带来精神压力，还会带来医患纠纷。有文献报道，腹腔镜小儿疝手术复发率为0．7%，多由于缝线位置不当、缝合技巧欠妥等经验不足[5]。复发率的高低是衡量手术成功的重要指标。根据笔者经验，分析复发的原因有：（1）内环口宽大、松弛，腹股沟管后壁薄弱，有学者将根据腹腔镜下内环口形态特点结合临床表现分为巨大型、普通型、隐蔽型，其中巨大型的标准定为内环口直径≥2cm（＜2cm为普通斜疝）[6]，此类型多见于婴幼儿。单纯在内环口结扎一圈疝囊，术后复发率高。本组病例有2例＜1岁患儿巨大疝复发，有人对该类型患儿采用双线结扎内环口，但在行内环口结扎2圈时，常因局部充血、水肿和出血等原因致使精索血管和输精管辨认困难，容易造成损伤[7]。我们应用疝囊高位结扎加脐内侧襞覆盖内环口的办法，在高位结扎内环口后，再用带线针自腹壁外同一小切口将线带入腹腔，操作钳将脐内侧襞拉向内环口，带线针从脐内侧襞边缘穿过，再从同一小切口刺入带线针，将第一根线腹腔端带出腹腔，体外打结。如此重复2－3针。自从应用此术式处理婴幼儿巨大疝，未再出现复发病例。（2）缝合腹膜时针距过宽，缝合不严密，本组病例复发一例分析其原因是由于手术开展初期缝合技术不熟练，针距较远，内环口结扎不彻底，再者由于患儿术后提重物使腹压突然增大致其复发。我们的体会是在腹膜下穿行时要始终能透过腹膜见到针尖，避免刺伤精索血管及输精管，避免针距过大，针距在2mm为宜，在缝合前应先探查有无皱襞存在，防止遗漏缝合皱折而导致手术后复发。（3）缝线不够坚韧，或操作时将第一根线一头拉至腹腔内时造成缝线受损，而未发现，术后缝线断裂导致复发。术中操作应轻柔、仔细。一旦发现缝线有受损，更换缝线，重新操作。（4）提抓内环口腹膜时将部分疝囊提出，导致缝合部位过低，将大疝囊变成小疝囊，导致复发。（5）对于＜6个月患儿，术中腹腔空间小，缝合困难，不建议应用该术式。（6）对于较大的患儿（年龄6－12岁）术前应仔细检查内环口处的三角形缺损，如缺损较大（＞1cm）应该采用传统术式，并将该缺损进行缝合，以减少复发。采用微型腹腔镜行内环口高位结扎治疗小儿疝气具有传统的疝囊高位结扎术不可比拟的优点，值得推广，随着手术器械的不断改进，手术经验的不断积累，应该成为小儿腹股沟斜疝手术的首选方法。参考文献［1］李宇洲，梁健生．微型腹腔镜下小儿斜疝手术的改进[J]．中国微创外科杂志，2001，（5）：272．［2］周正强，商丽莉，李功俊等．经脐单孔腹腔镜手术治疗腹股沟斜疝的临床研究[J]．腹腔镜外科杂志，2011，16（5）：389－390[3]吴志扬，马德奎，曾海峰等．小儿腹股沟斜疝腹腔镜与开放手术的对比研究[J]．中国内镜杂志，2007，13（7）：750．［4］李宇洲，姚干，梁健生等．微型腹腔镜治疗小儿斜疝4500例体会[J]．中国微创外科杂志，2007，7（12）：1150－1151．［5］刘瑞华，曹天生，黄滨．微型腹腔镜治疗小儿腹股沟疝预防复发体会[J]．中国内镜杂志，2003，9（3）：55．［6］张媛，周福金，彭旭等．腹腔镜下小儿腹股沟斜疝内环口的分型及手术策略[J]．临床小儿外科杂志，2007，6（6）：5－6．［7］周欣，王军，卞红强等．腹腔镜下小儿腹股沟斜疝内环口的分型及临床意义[J]．中华小儿外科杂志，2005，26（11）：584．［8］胡天平，郭吕．隐匿性腹股沟疝的诊断和治疗[J/CD]．中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2011，5（2）：216－220．［9］SayedP，AbdoZ，CacchioneR，etal．Incidenceofincipientcontralateralherniaduringlaparoscopicherniarepair．SurgEdosc，2000，14（6）：543－545．［10］李鹏，郭正团，郭新奎等．腹腔镜与传统方法治疗近期反复嵌顿的小儿腹股沟疝的比较[J]．中国微创外科杂志，2013，13（3）：245．