搜索
第十七章非发酵革兰阴性杆菌•是指一大群不发酵葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖的需氧，无芽胞的革兰阴性杆菌。•特别提示：并非分类概念只为认识方便•生物习性相似已经形成习惯革兰阴性杆菌OX+葡萄糖O/F葡萄糖O/F不动杆菌属窄食单胞菌属不利用洛非不动杆菌FO肠杆菌科假单胞菌属无色杆菌属金色杆菌属不利用产碱杆菌布鲁菌属产碱假单胞无色杆菌FO气单胞邻单胞弧菌属－共有的几个特点非发酵菌大多数为条件致病菌主要引起抵抗力低下病人的机会感染，如败血症、呼吸道感染、尿路感染、伤口感染等。现已成为引起医院内感染的主要病原菌。对抗生素有天然的抗药性非发酵菌对抗生素常呈现多重耐药现象。如铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌、黄杆菌等对绝大多数抗生素耐药，铜绿假单胞菌对氨苄青霉素耐药率达100%，甚至对第三代头子孢菌素也呈现耐药，而且耐药率在逐年增加。不发酵革兰阴性杆菌分类•假单胞菌属(Pseudomonas)•产碱杆菌属(Alcaligenes)•不动杆菌属(Acinetobacter)•莫拉菌属(Moraxella)•无色杆菌属(Achromobacter)•金氏杆菌属(Kingella)•黄杆菌属(Flavobacterium)•艾肯菌属(Eikenella)•土壤杆菌属(Agrobacterium)•黄单胞菌属(Xanthomonas)•丛毛单胞菌属(Comamonas)常见非发酵革兰阴性杆菌的初步分群鉴定试验假单胞菌属无色杆菌属黄杆菌属不动杆菌属产碱杆菌属丛毛菌属莫拉菌属氧化酶+++/--+++/-O/F试验O/-OOO/----动力+/-+/-+/--++-注：+：90%以上阳性；-10%以下的阳性；+/-：约70%为阳性；O：为氧化。非发酵菌嗜麦芽窄食单胞菌葡萄糖产酸无色杆菌属土壤杆菌属假单胞菌属动力+OXOX－不动杆菌属+葡萄糖产酸黄色素莫拉氏菌属黄杆菌属－－－++端鞭毛－+－++产碱杆菌属尿素－+常见非发酵菌的鉴定双岐索引•假单菌属按rRNA同源性分为5群及未确定rRNA同源群有关的种。•一群需氧、不发酵葡萄糖、无芽胞，有鞭毛、氧化酶阳性的革兰阴性杆菌。•多为条件致病菌。第一节假单胞菌属临床常见假单胞菌分群rRNA11.荧光假单胞菌DNA同源群铜绿假单胞菌荧光假单胞菌恶臭假单胞菌2.斯氏假单胞菌DNA同源群斯氏假单胞菌曼多辛假单胞菌3.产碱假单胞菌DNA同源群产碱假单胞菌假产碱假单胞菌2.临床意义•分布广泛：水、土壤、空气。•人类感染的非发酵菌中，假单胞菌属占70%-80%，铜绿假单胞菌占55%-65%。•常见的有嗜麦芽窄食单胞菌、荧光假单胞菌、恶臭假单胞菌、产碱假单胞菌等。•这些细菌在医院内感染中亦常见。3.微生物特性•革兰阴性、无芽胞、专性需氧•有端鞭毛或丛鞭毛•生长温度范围广，最适生长温度为35℃•产生各种水溶性色素：绿脓素、脓红素、荧光素、脓褐素。•对理化因素耐受性较强，对多种抗生素耐药。药敏试验药物选择按CLSI(NCCLS)推荐，分为4组：A组:头孢他啶，庆大霉素，美洛西林，替卡西林，哌拉西林。B组:头孢吡肟，头孢哌酮，氨曲南，亚胺培南，阿米卡星，妥布霉素，环丙沙星。C组:头孢噻肟，头孢曲松，氯霉素D组或U组：羧苄西林，头孢唑肟，四环素，诺氟沙星，氧氟沙星，磺胺甲基异恶唑。•在自然界分布较为广泛，适应能力强。•常引起感染：皮肤、呼吸道、泌尿道、烧伤感染等。慢性肺部感染极为常见。•菌血症、心内膜炎、肺囊性纤维变。•眼部感染导致角膜穿孔而失明。二、铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌的毒力因子粘附素：粘附结构成分多糖似荚膜物质毒素内毒素：LPS毒力因子外毒素：A阻止真核细胞蛋白质合成S干扰吞噬杀菌作用绿脓素：具有氧化还原活性，催化超氧化物和过氧化氢产生有毒基团酶类弹性蛋白酶:丝氨酸蛋白酶（Las-A）降解弹性锌金属蛋白酶（Las-B）蛋白磷脂酶C:分解脂质和卵磷脂，损伤组织细胞2.生物学特性形态与染色为无芽胞细长的革兰氏阴性杆菌，菌体长短不一，短的呈球杆状，长的为丝状。成对排列或形成短链。无荚膜，在菌体一端有1根鞭毛，运动活泼。革兰氏染色阴性，无抗酸性。培养特性•专性需氧菌。生长温度范围为20-42℃;最适温度为35℃，致病性菌可在42℃生长，但在4℃不生长，这可与荧光假单胞菌等进行鉴别。•本菌对营养无特殊要求，在普通培养基上生长良好，在选择培养基和麦康凯琼脂、SS琼脂培养基上也能生长。•在普通琼脂平板上经18-24小时培养，可形成圆形、边缘不整齐、扁平稍隆起、光滑温润且常呈融合状态的菌落。琼脂被染成蓝绿色或黄绿色。•在血琼脂平板上经35℃培养18-24小时，可形成大而扁平、湿润、有金属光泽、有特殊气味之灰绿色、蓝绿色的菌落，并形成透明溶血环。生化特性•氧化酶阳性，能氧化分解葡萄糖、木糖产酸，不产气，但产生红脓素或黑脓素的菌株，以及粘液型菌落的菌株可能不分解糖类。•本菌能液化明胶，分解尿素，能利用枸橼酸盐，不产生吲哚，能还原硝酸盐为亚硝盐酸，或产生氮气。（1）分离培养与鉴定：标本可接种于血琼脂平板培养基和选择性培养基。鉴定根据镜下特征、菌落形态、生化反应等。3.微生物检验（检验程序）•血平板上毛玻璃样，金属光泽，生姜味•可产生多种色素：荧光素与绿脓素（2）抗原检测：血清学分型、噬菌体分型。（3）核酸检测：DNA内切酶分析、质粒指纹图谱分析、PCR指纹图谱分析、脉冲场凝胶电泳分析（PFGE）、基因芯片、PCR技术、16SrDNA鉴定技术等。检验结果报告与分析•诊断要与临床表现、标本来源相结合。•初代敏感的菌株在治疗3~4天后可能发生耐药。因此治疗过程中，3~4天后重复药敏测试。•粒细胞减少的的病人铜绿假单胞菌感染，要用最大剂量的抗菌药物。•产粘液型铜绿假单胞菌所致感染治疗十分困难，应特别提示临床。•产酶：金属酶，OXA酶。•外膜蛋白的改变（为主要机制）：膜孔蛋白突变，阻止药物由外膜进入胞内。•主动外排泵机制：对碳青霉烯类、喹诺酮类。铜绿假单胞菌耐药机制•两菌均人兽共患病原菌。（马、驴、骡、猫、狗等）•人类感染是经伤口、粘膜、呼吸道。•急性患者可有高热、衰竭等全身症状。•肺鼻疽病、皮肤鼻疽病、内脏脓肿、菌血症、脓毒血症。临床意义生物学特性•革兰阴性杆菌•无芽胞、无荚膜•伪马勒鼻伯克霍尔德菌一端有丛鞭毛(1~4根)，4℃不能生长•马勒鼻伯克霍尔德菌无鞭毛无动力，42℃不生长•不产生绿脓素、荧光素。微生物检验•分离培养与鉴定•需氧菌•生长温度35℃•普通培养基、血琼脂、麦康凯•生化鉴定•荧光直接法染色镜检，可快速诊断•可存在于正常人皮肤、呼吸道、泌尿道。自然界分布广泛水、土壤、灰尘等。•重要的条件致病菌。•在非发酵菌的感染中，鲍曼不动杆菌仅次于铜绿假单胞菌，位列第二。•近年呈明显上升趋势，尤其是泛耐药菌株的出现。第二节不动杆菌属生物学特性•革兰阴性杆菌，多为球杆状或球状，常见成对排列染成阳性或阴阳不定，误认为球菌。•无芽胞，无鞭毛。•专性需氧菌。生长温度为35℃•普通培养基，麦康凯、血平板均生长。•氧化酶阴性，动力阴性，硝酸盐试验阴性。微生物检验（检验程序）血平板：菌落圆形、灰白色、光滑、边缘整齐、直径2~3mm，而洛菲不动杆菌菌落小，直径为1~1.5mm。单凭生化反应鉴定十分困难，简易方法根据分解糖与否分为两大类。能氧化分解葡萄糖、不溶血：鲍曼不动杆菌。不氧化分解葡萄糖：溶血：溶血不动杆菌。不溶血：洛菲不动杆菌。临床绝大多数是鲍曼不动杆菌，其余少见。药物敏感试验及结果解释•根据CLSI规定不动杆菌可以用Kirby-Bauer法做药敏试验。•不动杆菌耐药性强。对全部氨基青霉素、一、二代头孢菌素和一代喹诺酮类抗生素天然耐药。•可选用：SXT、TZP、CIP、LEV、DO、CT、MNO等。•亚胺培南敏感性好，但容易快速形成耐药。•替加环素（老虎素）•嗜麦芽窄食单胞菌是重要的条件致病菌。•呼吸道、泌尿道、伤口等部位感染，菌血症及心内膜炎。•很常见：在不发酵菌引起的感染中，仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，居临床分离阳性率的第三位。第三节嗜麦芽窄食单胞菌生物学特性•革兰阴性，端鞭毛，(1~8)根•有动力、无芽胞、无荚膜•生长温度为35℃，4℃不生长•营养要求低，在血琼脂、普通培养基生长良好。•菌落中等大小、圆形、光滑、湿润、产生不溶血的黄色色素或草绿色。有淡淡的氨味。在血平板上孵育48小时以上，菌落中心有变透明的趋势，称之为“猫眼”现象生化鉴定：氧化酶阴性有动力液化明胶水解七叶苷赖氨酸脱羧酶阳性氧化分解麦芽糖氧化分解葡萄糖氧化酶试验阴性、有动力的非发酵菌的生物学特性菌属麦芽糖赖氨酸甘露醇胆汁七叶苷嗜麦芽窄食单胞菌++－－洋葱伯克霍尔德++++/－唐菖蒲伯克霍尔德菌－－+－栖稻黄色单胞菌+－+－浅黄金色单胞菌+－++少动鞘氨醇单胞菌+－－+药物敏感试验及结果解释•治疗首选磺胺类：TMP/SMZ；喹诺酮类：环丙氟派酸；替卡西林/棒酸•亚胺培南(泰能)天然耐药。•药敏试验纸片法仅有三种抗生素：左氧氟沙星、米诺环素、复方磺胺有折点。其他药敏试验应选用肉汤、琼脂稀释法作MIC，或采用E-TEST的方法。军团菌属(Legionella)属于军团菌科，常见的与人类疾病有关的军团菌：•嗜肺军团菌（Legionellapneumophila）•米克戴德军团菌（L.micdadei）•长滩军团菌（L.longbeachae）•杜莫夫军团菌（L.dumoffii）•波兹曼军团菌（L.bozemanii）第四节军团菌属临床意义•供水系统、中央空调、溶洞、雾化吸入等引起肺炎型和非肺炎型感染。•肺炎型（重症）：嗜肺军团菌（LP），LP1、LP6所致。呼吸道症状、多脏器损害、头痛、畏寒、发热、消化道神经系统症状，致死率高。•非肺炎型：病情较轻的自限性疾病。•医院感染可高达23%。•慢性心、肺、肾病变、艾滋病或接受免疫抑制剂者易发本病，且死亡率高达45%。生物学特性•革兰阴性杆菌•菌体呈线状•无芽胞，无荚膜，有端鞭毛或侧鞭毛•严格需氧•触酶阳性•可液化明胶•不分解糖类•部份菌株氧化酶阳性微生物检验•临床标本：痰、气管分泌物、胸水和血液为主。•病理组织标本：必须制成悬液，再进行涂片和分离培养。•环境污染标本：应先浓缩再接种。微生物检验分离培养：•营养要求苛刻，生长缓慢•生长温度为35℃•最适pH6.7~7.0•初次分离必须采用(BCYE)•3~5天可形成1~2mm直径的光泽菌落军团菌感染诊断试验比较试验敏感性(%)特异性(%)评注培养70100参考方法直接免疫荧光25～7095不推荐常规应用间接免疫荧光70～9099只用于嗜肺军团菌血清群1酶标记免疫70～9099乳胶凝集55～9085～99血清学（间接免疫荧光）70～8095辅助培养药敏试验及结果解释•军团菌的最终鉴定根据其生物学特性进行综合分析，包括形态、生化形状、分子生物学检验（PCR、16srRNA）、抗体检测等。•临床首选药物为红霉素。可用利福平、氨曲南。氨基糖苷类、青霉素、头孢菌素对本细菌无效。体外实验不作为临床常规检测项目。第七节莫拉菌属引起眼结膜炎、气管炎、肺炎、脑膜炎、脑脓肿、心包炎、心内膜炎及泌尿生殖系统炎症等。微生物特性•革兰阴性球杆菌、球菌。不易着色。•呈双短链状排列，具有多形性。•分离培养：•营养要求较高•生长温度32~35℃•血琼脂平板上生长良好•针尖大小的圆形凸起、光滑、半透明、边缘整齐不溶血的菌落。微生物检验鉴定：•氧化酶阳性•触酶阳性•无动力•不分解任何糖类•吲哚试验阴性药物敏感试验及结果解释•对青霉素类敏感。•对头孢类、四环素类、喹诺酮类、氨基糖甙类药物均为敏感。•脑炎或脑膜炎、脑脓肿应注意药物通过血脑屏障的问题。非发酵菌嗜麦芽窄食单胞菌葡萄糖产酸无色杆菌属土壤杆菌属假单胞菌属动力+OXOX－不动杆菌属+葡萄糖产酸黄色素摩拉氏菌属黄杆菌属－－－++端鞭毛－+－++产碱杆菌属尿素－+常见不发酵菌的鉴定双岐索引