职工互助医疗保险申请表

姓名身份证号码企业企业机关机关单位名称安置地联系人联系电话详细地址异地就医原因安置□定居□派驻□其他□医保办联系电话结、医疗保险卡等资料。医院盖章用人单位意见（盖章）年月日异地定点医院名称医院级别2、医疗费用先由个人或单位垫支，报销时须提供病历、费用收据、费用明细清单、出院小3、本表一式两份，参保人留存一份，社会保险经办机构留存一份。请各自妥善保管社保保险经办机构审批意见（盖章）年月日其它在职职工互助医疗保险申请表注：1、此表由申请人自愿填报，在职工所在单位自行办理,请按照各公司规章办理年月日年月日年月日当地社保机构意见（盖章）年月日医保号退休