机动车商业保险理赔实务要点(推广地区试行版)

机动车商业保险理赔实务要点（推广地区试行版）中国保险行业协会二〇一五年十一月目录第一节接报案...................................................................1第二节调度......................................................................2第三节查勘......................................................................3第四节立案......................................................................8第五节定损......................................................................9第六节核价核损..............................................................13第七节人伤案件处理.......................................................13第八节资料收集..............................................................15第九节理算.....................................................................16第十节核赔.....................................................................37第十一节拒赔案件..........................................................38第十二节赔款支付..........................................................39第十三节结案归档..........................................................39第十四节附则..................................................................401机动车商业保险理赔实务要点（推广地区试行版）为配套中国保险行业协会机动车商业保险示范条款实施，统一规范行业车险理赔实务操作，提高行业理赔服务水平，根据《保险法》、《中国保监会关于深化商业车险条款费率管理制度改革的意见》，特制订本实务要点。第一节接报案一、所有车险出险报案统一由客户服务中心归口受理。可以采取多种方式受理报案，如客户拨打客户服务中心电话报案，客户通过微信、移动APP等方式报案等。二、保险公司接报案人员负责受理、记录客户报案信息，如实告知客户相关权益，提醒客户注意事项，对客户进行理赔服务和索赔流程引导。操作时应遵循以下要点：（一）接报案人员按统一的接报案标准话术进行操作，话术要简洁、明确、礼貌。（二）按照报案人提供的保险信息，查询、核对保单等相关信息，核实报案人身份及与被保险人关系。（三）询问报案人与事故有关的案情和相关信息，根据询问内容规范记录报案信息等内容，初步判断保险责任。（四）对于涉及人员伤亡、水淹车、自燃等案件，应提醒客户相关理赔注意事项。2（五）根据案情告知客户必要的后续理赔事宜，发送所需的相关信息。（六）对于发生保险条款列明的，符合代位求偿的案件应按代位求偿相关规定做好记录，并对客户做好告知和引导。第二节调度一、保险公司调度人员要及时以系统推送、电话、短信等形式通知查勘定损和人伤案件处理人员进行理赔处理。二、保险公司调度人员负责受理接报案岗提交的各类报案调度请求,联系并调度相关理赔人员开展现场查勘定损工作；受理客户救援、救助请求，联系并调度协作单位开展相关工作；对调度信息进行记录，并及时向客户反馈调度信息。操作时应遵循以下要点：（一）判断报案信息是否完整、规范，如报案信息不规范且影响调度工作的，与客户核实确认后，将报案信息补充完善。（二）接到调度任务时应迅速、准确、完整的进行调度，并及时通知被调度的人员，登记后续处理人员及联系方式。（三）调度时需要根据报案信息判断调度类型，调度类型分为查勘调度、定损调度和人伤处理调度，并按调度模式和规则进行任务调度。（四）调度任务改派和追加时应及时通知后续处理人3员。（五）做好调度后续跟踪工作，做好调度及其相关环节的流程监控。（六）客户及查勘人员需要提供救助服务的，应立即实施救助调度，通知施救单位，登记相关救援信息。（七）当遇到特殊天气，报案量异常增多，应及时启动极端天气应急预案并做好相关工作流程的衔接。第三节查勘一、保险公司可以采取以下模式开展查勘工作。（一）现场查勘模式：即事故发生后客户现场报案，车辆仍在出险现场，查勘员前往出险现场进行查勘。该模式适用于客户要求现场查勘或公司为控制风险而要求进行现场查勘的案件。（二）在线远程查勘（客户自助查勘）模式：客户在出险现场通过微信等方式进行拍照上传，查勘人员远程进行指导、照片审核并收集客户出险信息，在线审核案件真实性，完成查勘操作。该模式适用于不要求现场查勘的小额案件；不适用于高风险案件、重大案件、复杂人伤案件、涉及两车以上案件、夜间出险案件、可疑案件、代位求偿案件。（三）非现场查勘模式：即事故发生后，客户在事故车辆离开现场后再进行报案，或者客户报案后事故车辆离开现场，不能或不必在出险现场进行查勘工作。该模式适用于交4警快速处理、快处快赔等类型案件；不适用于重大案件、夜间出险及保险公司认为其他高风险案件、可疑案件。（四）现场复勘模式：事故发生后，事故车辆离开现场后客户再向保险公司报案，或者客户报案后事故车辆未经查勘离开现场，但为核实事故真实性，需客户返回出险现场进行复勘工作。该模式适用于重大案件、夜间出险及保险公司认为其他高风险案件、可疑案件。二、查勘人员接到查勘任务后，应及时与当事人联系，了解事故的经过、原因，核实事故的真实性，查验保险标的，估计事故损失情况；对事故现场、标的车辆及三者车辆损失情况、财产损失情况、标的车行驶证、出险驾驶员驾驶证、身份证、标的车牌号车架号等进行拍照并上传至车险理赔系统；协助客户进行事故处理。对处于危险状态的事故车辆，积极协助客户进行现场施救；根据道路交通事故处理的相关规定，协助客户准确进行事故责任比例认定。指导客户填写《索赔申请书》，收集理赔相关资料，告知客户后续索赔流程。操作时应遵循以下工作要点：（一）接到查勘调度任务后，10分钟内主动与客户取得联系，初步了解案件情况，确认具体的出险地点。（二）查勘地点在城市城区内的，45分钟内到达；查勘地点在城市郊区的，1小时内到达；查勘地点在城市市辖县的，2小时内到达；如因恶劣天气、交通阻塞、路途遥远等原因无法按时到达查勘地点的，查勘人员应主动与报案人沟5通，协商变更查勘现场的时间。查勘人员应按照服务承诺，合理约定到达时间，并应在约定的时间内到达现场。涉及到人员伤亡和财产设施损失的案件，要提醒客户保留现场及时向交管部门报案，积极协助客户拨打急救电话，做好伤员救治的协助工作。（三）对于符合道路交通事故自行协商处理条件的赔案，应现场协助确认事故责任；事故责任明确的，无需再通过交警处理划分责任。对于不符合自行协商处理条件的赔案，应做好现场查勘、拍照调查工作，提醒客户保护现场，及时向交通管理部门报案。（四）如果事故车尚处于危险状态，应协助客户采取有效的施救、保护措施，避免损失扩大。在征得客户同意后，及时协助客户联系救援。如果客户选择自行联系施救时，要及时告知客户施救费用赔付标准。（五）查验肇事驾驶人驾驶证、特种车操作证、营业性客车资格证的有效性。注意观察驾驶人的精神状况，是否有饮酒、吸毒等可疑表现，如有上述情况应及时报警处理。拍照收集客户身份证、驾驶证、行驶证、银行账号信息，告知客户需提交的索赔单证；领款人信息收集应符合反洗钱相关规定。不是被保险人驾车时，还应核实驾驶人、报案人的身份以及与被保险人的关系，并取得与被保险人联系，告知事故出险情况并核实相关信息。（六）查验肇事车辆的车型、车牌号、VIN码/车架号等6信息，确认肇事车辆是否为承保标的；查验肇事车辆的行驶证是否有效，是否按期年检；查验肇事车辆出险时的使用性质是否与承保情况相符，车辆有无进行改装或加装设备，是否存在危险程度显著增加，被保险人、受让人是否及时将转让事宜通知保险人。（七）事故涉及第三方车辆的，应查验并记录第三方车辆的号牌号码、车型、VIN码/车架号，以及第三方车辆的交强险承保公司及保单号、商业险承保公司及保单号、被保险人及驾驶人姓名、联系方式等信息。（八）结合车辆损失状况、现场痕迹、报案人案情陈述，核实出险时间、地点以及出险经过的真实性。重点注意节假日午后或夜间发生的严重交通事故是否存在酒驾，碰撞痕迹不符的案件是否擅自移动现场或谎报出险地点，货车事故是否存在超载情况，两次事故出险时间接近的案件是否存在重复索赔。对老旧车型出险和存在疑点的案件，应对事故真实性和出险经过重点调查。（九）结合承保情况和查勘情况，判断是否属于保险责任。对不属于保险责任或存在条款列明的责任免除的、加扣免赔情形的，应收集好相关证据，并在查勘记录中注明。暂时不能对保险责任进行判断的，应在查勘记录中写明理由，后续参考交警部门的事故认定进行处理。（十）根据受损车辆、货物及其他财产的损失程度，参照相应的标准，尽可能准确的估计事故损失金额。7（十一）事故照片应包含事故现场全貌的全景照片、事故损失情况；事故车辆损失照片应包含多角度全车照片、损失部位、受损车辆号牌号码、VIN码/车架号；财产损失照片应包含损失部位、损失程度的相关照片。拍摄内容与交通事故查勘记录的有关记载相一致；拍摄内容应当客观、真实、全面的反映被摄对象；拍摄痕迹时，可使用比例尺对高度、长度进行参照拍摄。（十二）指导客户填写索赔申请，并请客户在所需理赔单证正确位置签字或盖章。提醒客户需提交的索赔单证清单。可通过向客户出具书面的《索赔须知》或通过系统短信等方式进行提醒。《索赔须知》应勾选客户需要提交的理赔单证清单，并作详细的说明指引。（十三）积极向客户宣传推荐特色理赔服务举措，引导客户选择快速、便捷的特色理赔方案。指引客户后续索赔流程。根据客户意愿，指引客户进行定损维修。（十四）做好小额人伤案件的现场快速处理，其他涉及人伤案件应按人伤案件处理规范及时处理。（十五）根据查勘内容，缮制《查勘记录》。（十六）对于疑难案件、重（特）大案件和风险案件，缮制详细的询问笔录，经客户签字后拍照上传车险理赔系统，及时作好重要证据的前期固化与收集。（十七）对于客户要求代位求偿的案件，应主动向客户介绍车损险的三种索赔方式，即向责任对方索赔、向责任对8方的保险公司索赔、代位求偿。事故中责任对方为机动车的，应协调车损险被保险人和责任对方共同处理事故，积极引导责任对方向被保险人履行赔偿义务。责任对方为机动车的保险人可以按照法律法规的规定，依据承保条款承担交强险和商业第三者责任险的赔偿责任，接受被保险人的委托直接向赔偿权利人赔偿，或在被保险人怠于请求时，接受赔偿权利人的索赔请求，直接向赔偿权利人赔偿。被保险人确定代位求偿方式索赔的案件，责任对方为机动车的，查勘人员应收集并核对接报案时记录的责任对方的车牌号、交强险和商业第三责任险的承保公司、第三责任险的责任限额。按照行业《机动车辆损失险代位求偿操作实务》的查勘定损工作要求，查勘员应向被保险人出具《“代位求偿”案件索赔申请书》，并指导其本人或单位授权代理人当面填写，填写完整后收回。查勘时，应通过行业车险信息平台系统与责任方保险公司对应赔案进行准确关联，具体操作按行业《机动车辆损失险代位求偿操作实务》的要求执行。第四节立案一、保险公司可以采取自动立案、人工立案和强制立案