机动车商业保险理赔实务要点介绍

机动车商业保险理赔实务要点介绍行业机动车保险示范条款变化要点一二行业机动车保险示范条款赔款计算实务要点2一、行业机动车保险示范条款变化（一）条款概况31.条款主要变化—与09版A条款对比保险金额确定方式改变，解决高保低赔车损险代位求偿更加清晰，解决无责不赔保险责任及除外责任调整，保险责任更加明确，解决条款理解分歧赔付计算变化一、行业机动车保险示范条款变化要点（一）条款概况42.条款架构与09版A条款相比，由过去的分客户群、分使用性质的产品体系简化为分客户群的产品体系，整合了家庭自用车、非营业用车、营业用车条款等车损险条款，同时合并了四个主险条款。机动车采用统一的条款，对特种车，摩托车、拖拉机，单程提车单独设置条款。（一）条款概况一、行业机动车保险示范条款变化要点5《示范条款》3.条款体例由过去的各条款相互独立、体例相同、每个主险均为完整条款，改为四个主险合并制定一个条款，分列保险责任、责任免除、免赔率、赔偿处理等。总则保险责任责任免除保险金额（责任限额）保险期间保险人义务投保人、被保险人义务赔偿处理保险费调整合同变更和终止争议处理附则总则车损险、三责险、车上人员责任险、盗抢险通用条款附加险释义保险责任责任免除免赔率保险金额/责任限额赔偿处理（二）条款主要变动点-理赔视角一、行业机动车保险示范条款变化要点《示范条款》1.车损险保险金额和赔偿方式的变化明确三种索赔方式增加部分保险责任减少部分责任免除免赔率与商业第三者责任险统一保险责任描述更加清晰6（三）条款主要变动点-理赔视角一、行业机动车保险示范条款变化要点《示范条款》（1）车损险保额确定方式改变，赔付计算方式相应改变保险金额按投保时保险机动车的实际价值确定。投保时被保险机动车的实际价值由投保人与保险人根据投保时的新车购置价减去折旧金额后的价格协商确定或其他市场公允价值协商确定。全部损失按照保险金额计算赔付，部分损失在保额内按照实际修复费用计算赔付。保险金额由投保人和保险人从下列三种方式中选择确定，保险人根据确定保险金额的不同方式承担相应的赔偿责任：（一）按投保时被保险机动车的新车购置价确定；（二）按投保时被保险机动车的实际价值确定；（二）按投保时被保险机动车的新车购置价内协商确定。09A版条款行业《示范条款》保险金额实际修复费用投保时的新车购置价投保时的实际价值出险时的实际价值7（三）条款主要变动点-理赔视角一、行业机动车保险示范条款变化要点《示范条款》（2）车损险条款中进一步明确了代位求偿，取消车损险事故责任比例，解决“无责不赔”因第三方对被保险机动车的损害而造成保险事故，被保险人向第三方索赔的，保险人应积极协助；被保险人也可以直接向本保险人索赔，保险人在保险金额内先行赔付被保险人，并在赔偿金额内代位行使被保险人对第三方请求赔偿的权利。保险人依据被保险机动车驾驶人在事故中所负的事故责任比例，承担相应的赔偿责任。09A版条款行业《示范条款》8（三）条款主要变动点-理赔视角一、行业机动车保险示范条款变化要点《示范条款》（3）车损险责任表述更加严密保险期间内，被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险机动车过程中，因下列原因造成被保险机动车的直接损失，且不属于免除保险人责任的范围，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿：保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中，因下列原因造成被保险机动车的损失，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿：09A版条款行业《示范条款》9（三）条款主要变动点-理赔视角一、行业机动车保险示范条款变化要点《示范条款》（4）车损险责任调整增加：受到被保险机动车所载货物、车上人员意外撞击营业车增加火灾、爆炸自然灾害部分增加台风、热带风暴、暴雪、冰凌、沙尘暴，删除海啸，将雹灾改为冰雹减少：非营业车损险条款减少了“自燃”（5）事故责任免赔率与商业第三者责任险统一：5%、10%、15%、20%将原“违反安全装载规定的，增加免赔率5%”调整为“违反安全装载规定，增加10%的绝对免赔率”。10（三）条款主要变动点-理赔视角一、行业机动车保险示范条款变化要点《示范条款》（6）部分责任免除调整—车损险删除“被保险机动车所载货物坠落、倒塌、撞击、泄漏造成的损失”删除“驾驶证有效期已届满，或持未按规定审验的驾驶证”删除“应当由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额”删除“被保险人根据有关法律法规规定选择自行协商方式处理交通事故，不能证明事故原因的，免赔率为20%”删除“营业车车损险责任免除中保险期间内发生多次保险事故的（自然灾害引起的事故除外），免赔率从第三次开始每次增加5%”删除兜底条款：如“依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶被保险机动车的其他情况下驾车”“其他不属于保险责任范围内的损失和费用”11（三）条款主要变动点-理赔视角一、行业机动车保险示范条款变化要点《示范条款》（6）部分责任免除调整—车损险增加“本身质量缺陷”的损失和费用，“核反应、核辐射”导致的的被保险机动车的损失和费用。车辆事故发生后，被保险人或其允许的驾驶人在未依法采取措施的情况下驾驶被保险机动车或者遗弃被保险机动车逃离事故现场改为“离开”。非营业车增加自燃作为责任免除“无公安机关交通管理部门核发的行驶证或号牌”改为“被保险机动车行驶证、号牌被注销的”12（三）条款主要变动点-理赔视角一、行业机动车保险示范条款变化要点《示范条款》2.第三者责任保险（1）修改“第三者”定义因被保险机动车发生意外事故遭受人身伤亡或者财产损失的人，但不包括被保险机动车本车车上人员、被保险人因被保险机动车发生意外事故遭受人身伤亡或者财产损失的人，但不包括投保人、被保险人、保险人和保险事故发生时被保险机动车本车上的人员09A版条款行业《示范条款》13（三）条款主要变动点-理赔视角一、行业机动车保险示范条款变化要点《示范条款》（2）完善保险责任表述—第三者责任保险保险期间内，被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当对第三者承担的损害赔偿责任，且不属于免除保险人责任的范围，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额的部分负责赔偿。保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。09A版条款行业《示范条款》14（三）条款主要变动点-理赔视角一、行业机动车保险示范条款变化要点《示范条款》（3）部分责任免除调整—第三者责任保险删除了对被保险人、驾驶人的家庭成员人身伤亡赔偿删除“被保险机动车拖带未投保机动车交通事故责任强制保险的机动车（含挂车）或被未投保机动车交通事故责任强制保险的其他机动车拖带”将原条款的赔偿处理“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”修改为示范条款中除外责任“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”将“仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用”修订为“律师费，未经保险人事先书面同意的诉讼费、仲裁费”增加“停车费、保管费、扣车费、罚款、罚金或惩罚性赔款”15（三）条款主要变动点-理赔视角一、行业机动车保险示范条款变化要点《示范条款》3.车上人员责任保险（1）修改“车上人员”定义指发生意外事故的瞬间，在被保险机动车车体内或车体上的人员，包括正在上下车的人员指保险事故发生时在被保险机动车上的自然人09A版条款行业《示范条款》16（三）条款主要变动点-理赔视角一、行业机动车保险示范条款变化要点《示范条款》（2）完善保险责任表述—车上人员责任保险保险期间内，被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使车上人员遭受人身伤亡，且不属于免除保险人责任的范围，依法应当对车上人员承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿。保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使车上人员遭受人身伤亡，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿。09A版条款行业《示范条款》17（三）条款主要变动点-理赔视角一、行业机动车保险示范条款变化要点《示范条款》3.车上人员责任保险（3）部分责任免除调整删除“车上人员在被保险机动车车下时遭受的人身伤亡”将“仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用”修订为“律师费，未经保险人事先书面同意的诉讼费、仲裁费”将原条款的赔偿处理“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”修改为示范条款中除外责任“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”18（三）条款主要变动点-理赔视角一、行业机动车保险示范条款变化要点《示范条款》4.全车盗抢险（1）部分责任免除调整删除“除另有约定外，发生保险事故时被保险机动车无公安机关交通管理部门核发的行驶证或号牌，或未按规定检验或检验不合格”（2）绝对免赔率调整：减少了盗抢险行驶证、车辆购置税完税证明（车辆购置附加费缴费证明）或免税证明等，仅保留登记证书、来历证明，每缺少一项，增加1%的绝对免赔率19（三）条款主要变动点-理赔视角一、行业机动车保险示范条款变化要点《示范条款》责任免除部分修定----三者险、车上人、盗抢险共同事故发生后，被保险人或其允许的驾驶人在未依法采取措施的情况下驾驶被保险机动车或者遗弃被保险机动车逃离事故现场改为“离开”删除“驾驶证有效期已届满”、“持未按规定审验的驾驶证”删除“教练期间”导致的事故责任删除“依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶被保险机动车的其他情况下驾车”删除“其他不属于保险责任范围内的损失和费用”20（三）条款主要变动点-理赔视角一、行业机动车保险示范条款变化要点《示范条款》5.附加险调整保留玻璃单独破碎险、自燃损失险、新增设备损失险、车身划痕损失险、发动机涉水损失险、修理期间费用补偿险、车上货物责任险、精神损害抚慰金责任险、不计免赔险、指定修理厂险10个附加险。增加车损险无法找到第三方特约险。21行业机动车保险示范条款变化要点一二行业机动车保险示范条款赔款计算实务要点2223（一）交强险赔款计算交强险理算规则及计算公式参照行业交强险理赔实务规程（2009版），同时重点参考以下法律：最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》《中华人民共和国侵权责任法》《中华人民共和国保险法》及司法解释二《机动车交通事故责任强制保险条例》2012年12月17日（《国务院关于修改机动车交通事故责任强制保险条例的决定》第二次修订）《中华人民共和国道路交通安全法》《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》二、行业机动车保险示范条款理算实务24（一）交强险赔款计算落实最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》时，重点关注：交强险中的受害人或者其近亲属请求在交强险项下优先赔偿精神损害的，应予赔付。投保人允许的驾驶人驾驶机动车致使投保人遭受损害，被保险人请求在交强险责任限额范围内予以赔偿的，应予赔付；但投保人为本车上人员的除外。有下列情形之一导致第三人人身损害，当事人请求在交强险责任限额范围内予以赔偿：驾驶人未取得驾驶资格或者未取得相应驾驶资格的；醉酒、服用国家管制的精神药品或者麻醉药品后驾驶机动车发生交通事故的；驾驶人故意制造交通事故的。赔付后，公司在赔偿范围内向侵权人进行追偿。二、行业机动车保险示范条款理算实务25（二）车损险赔款计算示范条款第十八条因第三方对被保险机动车的损害而造成保险事故，被保险人向第三方索赔的，保险人应积极协助；被保险人也可以直接向本