急性射血分数正常心衰患者早期诊断的临床研究

1B型尿钠肽对左室射血分数正常的心衰患者早期诊断价值王宏娟1.郑州大学第一附属医院心内科2.南阳医学高等专科学校第一附属医院心内科摘要：目的：探讨B型尿钠肽（BNP）在急性心衰患者的水平及其鉴别射血分数正常心衰的临床价值。方法：确诊急性心衰患者107例，以左室射血分数50%为射血分数正常的心衰组（HFNEF），LVEF50%为射血分数下降组（HFREF）。比较两组血BNP的水平及血生化和其超声心动图检查等指标对HFNEF的诊断价值。结果：HFREF组的BNP水平比HFNEF组要高[(1936.4±1083.5),(796.6±451)pg/ml,P0.001],BNP在100－500pg/ml时诊断HFNEF的特异性最高，达87%，而超过1000pg/ml时，其诊断HFREF的特异性增强。BNP水平与左室舒张末期内径呈正相关(r＝0.403,P0.001)，而其与左室射血分数呈负相关(r=-0.531,P0.001)。结论：急性心衰HFREF患者其血BNP浓度较HFNEF患者显著升高的，两者是有一定区别的，可以早期筛查诊断HFNEF患者。关键词：急性心力衰竭；B型尿钠肽；射血分数；诊断ThediagnosisofB-typenatriureticpeptideinpatientswithacuteheartfailurewithnormalleftventricularejectionfraction.Abstract:ObjectivetodiagnosisthepatientswithacuteheartfailurewithnormalleftventricularejectionfractionbyobservingtheplasmalevelofB-typenatriureticpeptide.Methods：AccordingtothelevelsofLVEF,allpatientsaredividedintotwogroups:LVEF50%asHFREFgroupandLVEF50%asHFREFgroup.Results:ThereweresignificantdifferencesbetweenHFNEFgroupandHFREFgroupwithBNPlevels[(1936.4±1083.5),(796.6±451)pg/ml,P0.001,respectively].TherewerepositivecorrelationbetweenBNPandleftVentricle(r=0.403,p0.001).Buttherewerewellnegativecorrelation(r=-0.531,p0.001)betweenBNPandLVEF.Conclusions:ThelevelsofBNPinpatientswithHFREFarehigherthanthosewithHFNEF,sothephysicianscanprimarydiagnosisHFNEFbytheBNPinEmergencydepartment.Keywords:acuteheartfailure;b-typenatriureticpeptide;ejectionfraction;diagnosis急性心力衰竭（AHF）是临床常见的急危重病症。近年来发现BNP是心力衰竭的特异性生化标志物，可以早期正确诊断心力衰竭。2005年ACC/AHA不再将心力衰竭分为收缩性和舒张性心衰，而是将其分为射血分数正常（HFNEF）和射血分数下降的心衰（HFREF）。本研究目的是通过观察急性心力衰竭患者血浆BNP的浓度，寻找有助HFNEF鉴别诊断的血浆BNP界值，评价BNP用于HFNEF早期鉴别诊断的价值。21.资料与方法1.1研究对象：2009.06.01-2009.12.01期间就诊于我院心内科，年龄18-80岁之间，按ESC2005－AHF最新指南的诊断标准，确诊急性心衰患者。所有的AHF患者均由两名心血管内科医生作出最后的诊断结果。根据超声心动图LVEF分组：50%为HFNEF组，50%为HFREF组（Framingham的诊断标准）。排除标准：急性心肌梗死、恶性肿瘤、慢性肾衰、慢性肝功能不全、心脏瓣膜性疾病的患者除外。1.2材料和方法1.2.1一般资料：所以患者在入院当日记录：性别、年龄、身高、体重、血压、心率、血电解质、肾功能、心肌酶、床旁心电图、床边胸片等检查指标。1.2.2BNP的测定：入院后立即以EDTA抗凝管采静脉血标本2ml，采用电化学发光免疫法行血浆BNP的测定。仪器为AXSYM高效能全自动免疫分析仪，机器型号：YZB-USA0023-2004，试剂是由美国雅培制药公司生产，进口批号：3402071。1.2.3床边超声心动图检查：患者病情稳定于24小时内完成。SONOSCOPE1000，床旁便携式彩超机。左室射血分数采用B型（Simpson法）测量方法获得。心脏结构测量采用B及M型左室长轴及四腔心切面。并进行多普勒超声心动图检查，测量二尖瓣E峰及A峰流速，E/A比值，及E峰减速时间（EDT）。1.3统计学分析采用SPSS12.0统计软件包进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，两组间均数比较采用独立样本t检验，方差不齐采用t′检验，相关分析采用pearson相关分析，回归采用线性回归。计数资料采用χ2检验。诊断价值采用接收者工作特征曲线（ROC曲线）的曲线下面积（AUC）进行评估。以P0.05认为有显著性差异。2.结果2.1病例一般资料共有107例急性心力衰竭患者收入本研究，其中男性66例，女性41例，年龄在48～80岁之间，平均年龄71±8.3岁。如表1所示。表1.HFREF与HFNEF两组病人一般资料HFREF组HFNEF组例数（N）比例（％）例数（N）比例（%）P值男（女）46（19）70.8(29.2)20(22)47.6(53.4)0.025＊年龄（岁）65.1±8.370.3±9.20.1323SBP(mmHg)141±20.8171±14.90.000▲DBP(mmHg)77±10.188.5±11.10.042＊BMI（kg/cm2）23.2±2.423.8±2.20.914BUN(mg/l)7.48±3.678.63±3.940.128Cr(mmol/l)132.4±72.2136.7±56.50.731高血压史4670.83583.30.139冠心病史3350.71842.80.692糖尿病史1421.5716.70.623COPD史1218.4511.90.612陈旧性心梗史1927.649.50.017＊CHF史3146.112.40.000▲房颤病史1218.41023.80.504注：收缩压（SBP）,舒张压（DBP）,非尿素氮（BUN）,血肌酐（Cr）,体重指数（BMI）,慢性阻塞性肺病（COPD）,纽约心脏病协会（NYHA）。＊P0.05.▲P0.012.2HFREF组及HFNEF组的BNP水平比较有显著性差异，分别为［(1936.4±1083.5)pg/ml和(796.6±451)pg/ml,P0.001］。而心肌酶及血尿酸、血脂水平等没有显著性差异（见表3）。将BNP分别界值为500pg/ml，800pg/ml，1000pg/ml，表2.BNP不同界值鉴别诊断HFNEF的价值BNP界值敏感性%特异性％阳性预测值％阴性预测值％1200pg/ml765346771000pg/ml69635476800pg/ml64695775500pg/ml40876470及1200pg/ml，发现BNP在100－500pg/ml时，鉴别诊断HFNEF的特异性较高，达到87%，而1200pg/ml时，其特异性最低，只有53%。结果详见表2。BNP诊断HFNEF的ROC曲线下面积是0.749，如统计图2。表3.两组生化指标比较参数HFREF组HFNEF组P值HBA1C(%)5.4±1.05.2±0.80.384CK-MB(u)17.1±12.716.9±8.90.9394cTnI(ng/l)0.20±0.370.11±0.250.204BNP(pg/ml)1936.4±1083.5796.6±4510.000▲CHOL(mmol/l)4.6±1.244.5±1.230.835TG(mmol/l)1.01±0.441.16±0.620.151UA（umol/l）459.9±115.3447.7±119.20.596注：糖化血红蛋白（HBA1C）,肌酸磷酸同工酶（CK-MB）,肌钙蛋白I（cTnI）,总胆固醇酯（CHOL）,甘油三酯（TG）,尿酸（UA）。▲P0.012.3HFREF与HFNEF组的LA、LV、LVEF、FS、A峰及有显著性差异(结果详见表4)。表4.两组超声心动图结果参数HFREF组HFNEF组P值EF（％）36.6±9.0361.6±7.650.000▲FS（％）17.8±5.2633±5.60.000▲LA(cm)3.7±0.613.3±0.590.041＊IVS(cm)8.5±1.510±2.50.059LV(cm)5.6±0.814.5±0.590.000▲E(cm/s)0.69±0.250.70±0.210.869A(cm/s)0.71±0.270.81±0.250.048＊E/A1.08±0.560.9±0.570.075EDT(ms)172±9201±130.032＊注：二尖瓣E波峰速／二尖瓣A波峰速（E/A）,左室短轴缩短率（FS）,室间膈厚度（IVS）,二尖瓣充盈减速时间（EDT）,左房内径（LA）,左室舒张末期内径（LV）,＊P0.05;▲P0.01.0.00.20.40.60.81.01-Specificity0.00.20.40.60.81.0SensitivityROCCurve统计图1BNP诊断HFNEF的ROC曲线520.0040.0060.0080.00EF(%)0.001000.002000.003000.004000.005000.00BNP(pg/ml)组别LVEF下降的心衰LVEF正常的心衰RSqLinear=0.2823.讨论3.1HFNEF的临床特征AHF的正确诊断仍然是临床一大挑战。据统计，临床医生对约有60%的AHF病例做出的是不确定的诊断，误诊率高达10－20%，其误诊的患者多为HFNEF类型［1］[.2］。目前的临床研究认为HFNEF约占HF患者的24－55%，由于HFNEF临床症状轻或者是收入院率低的原因，统计的发病率偏低，与真实情况有一定的出入［3］。本研究中AHF患者中有39.2%是HFNEF。而HFREF组患者中只有53.9%是新出现的HF，有46.1%患者既往有CHF病史。本研究中HFREF患者多有CHF或陈旧性心肌梗死病史，临床医生可以通过病史对其进行初步鉴别。本研究中HFNEF其血压，包括收缩压及舒张压均升高较HFREF明显，两者比较有显著性差异。Sanjayk［4］等研究发现由于血压急剧升高，导致急性肺水肿而其LVEF正常的患者，其经纠正心衰等治疗后其射血分数增加与治疗前无显著性差异，表明其肺水肿的发生由于舒张功能不全所致，而不是短暂收缩功能不全或二尖瓣关闭不全所致。对于血压极度增高的AHF患者，其LVEF可以是正常的，这部分患者应避免应用正性肌力药，而尽快用上血管扩张剂，减轻心脏负荷，从而改善其舒张功能。近年有学者专家试图以血压水平的高低对AHF患者采用不同的治疗方案，血压水平高的患者尽量应用扩血管药物，而避免应用强心类药物；血压正常或偏低者，应用扩管及利尿剂效果不佳或病情恶化的患者，可以考虑应用强心类药物，并倾向于血压急剧升高的AHF患者射血分数大部分正常的观点。3.2BNP对HFNEF的诊断价值本研究中HFNEF组与HFREF组的BNP水平有显著性差异，以BNP在100-500pg/ml水平时，其鉴别诊断HFNEF的特异性最高，达87%，阴性预