急性心律失常的处理

急性心律失常的处理邓海总论•关于窦性心动过速•心房颤动•非持续性室性心律失常•宽QRS心动过速•不规整宽QRS心动过速•室颤和无脉搏室速•缓慢性心律失常遇到急诊心律失常应回答以下问题：•是哪一种心律失常？•有无血流动力学障碍？——意识不清？——低血压？休克？——心肌缺血症状？——急性心衰？急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍•有血流动力学障碍——判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程——治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律•无或轻度血流动力学障碍——有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法——处理余地较大，可选措施较多遇到急诊心律失常应回答以下问题：•是否伴有器质性心脏病？•是否存在心肌缺血或心功能不全？•是否存在诱发因素？——电解质紊乱？低血钾？——血气和酸碱平衡紊乱？——医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等）急诊心律失常的处理风险与效益之比•对危及生命的心律失常：——多考虑对患者的主要效益——维持生命——采用较为积极的措施•对相对稳定的心律失常：——多考虑风险，用药的安全性——治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙基础疾病和诱因处理与心律失常处理的关系•凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理•急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等•要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序心律失常本身的处理•终止心律失常：¡ª¡ª本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速¡ª¡ª有些心律失常症状明显且易于终止，如室上性心动过速•改善血流动力学状态：¡ª¡ª心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑•总论•关于窦性心动过速•心房颤动•非持续性室性心律失常•宽QRS心动过速•不规整宽QRS心动过速•室颤和无脉搏室速•缓慢性心律失常窦性心动过速•窦性心动过速可以超过150次/分•在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆•其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，减慢后显现P波可明确窦性心动过速的原因•任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速•疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：¡ª¡ª发热¡ª¡ª心衰¡ª¡ª缺血¡ª¡ª血容量不足¡ª¡ª休克¡ª¡ª甲亢¡ª¡ª……•不适当窦性心动过速极少见窦性心动过速的处理•在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”•强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：——出现严重血流动力学障碍——出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）•总论•关于窦性心动过速•心房颤动•非持续性室性心律失常•宽QRS心动过速•不规整宽QRS心动过速•室颤和无脉搏室速•缓慢性心律失常心房颤动急性房颤的处理原则急诊处理的目的：1.防止血栓-栓塞事件2.迅速改善心脏的功能3.缓解患者的症状急诊房颤的血栓栓塞预防•什么患者需要考虑急诊抗凝？¡ª¡ª考虑复律（无论电复律还是药物复律）¡ª¡ª使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）¡ª¡ª有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者血栓栓塞预防急诊情况下抗凝剂的使用•普通肝素：负荷量：5000u静注（成人）维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s)•低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：那曲肝素：每次0.1ml/10kg体重依诺肝素：每次0.1ml/10kg体重达肝素：每次100IU/kg体重血栓栓塞预防急诊情况下抗凝剂的使用•除发作小于48小时，CHARD2评分1分者，都应至少抗凝4周（口服华法林），并需评价是否需要长期抗凝•最好在房颤治疗开始时抽血查INR•若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）房颤的处理节律控制还是室率控制根据症状及血流动力学状态确定治疗策略•血流动力学不稳定患者：紧急转复•对于大多数患者：紧急控制患者的心室率•对于室率控制后症状仍比较严重且可以转复的患者：考虑恢复窦性心律心房颤动的症状分级I级：无症状II级：轻度症状；日常活动不受影响III级：严重症状；日常活动受限IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动心房颤动或扑动：控制心室率不合并心衰，低血压或预激：•钙拮抗剂：——维拉帕米：2.5－5mg2miniv，每15－30分钟可重复5－10mg，总量20mg——地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后可给5－15mg/小时维持心房颤动或扑动：控制心室率不合并心衰，低血压或预激：•β阻滞剂：——美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注意每次测心率，血压）——艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50－100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min心房颤动或扑动：控制心室率合并心衰：•静脉胺碘酮：——静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min（不要快！）——然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制后可直接停药心房颤动或扑动：控制心室率合并心衰：•洋地黄制剂：去乙酰毛花苷（西地兰）——未口服用洋地黄者0.4mg缓慢静脉推注——无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg——若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加——在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒急诊房颤复律•根据血流动力学是否稳定，是否有器质性心脏病确定转复策略房颤电复律药物转复血流动力学稳定，无器质性心脏病：•普罗帕酮：——2mg/kg，稀释后10分钟以上静注。——也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重复。——最大可用280mg•伊布利特：——体重60kg,1mg稀释后在10分钟内静注，无效10分钟后重复1mg。体重60kg,每次剂量均为0.01mg/kg——无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性室速（血钾≥4.0mmol/L）药物转复胺碘酮：用于有器质性心脏病但血流动力学相对稳定的患者•室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大：——静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min（不要快！）150mg/20ml(10min),静脉维持过程中可重复一次。——然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服监测心率、血压•总论•关于窦性心动过速•心房颤动•非持续性室性心律失常•宽QRS心动过速•不规整宽QRS心动过速•室颤和无脉搏室速•缓慢性心律失常室性早搏非持续性室性心动过速室早，非持续室速的处理•首先，仍然是问：¡ª¡ª是否合并血流动力学障碍?¡ª¡ª是否合并器质性心脏病?¡ª¡ª是否合并心肌缺血或心衰?¡ª¡ª有无诱因：低血钾，低氧等?•方法：病史，体检，必要的检查（化验，胸片，床旁超声……）室早，非持续室速的处理•原发病，诱因的处理。放在首位¡ª¡ª心肌梗死再灌注治疗¡ª¡ª急性心衰的纠正¡ª¡ª纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱•室早若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理•经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮（用法见后）室早的处理——适可而止•使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用•不合并器质性心脏病的单纯室性期前收缩，不主张静脉使用抗心律失常药物进行急诊治疗•总论•关于窦性心动过速•心房颤动•非持续性室性心律失常•宽QRS心动过速•不规整宽QRS心动过速•室颤和无脉搏室速•缓慢性心律失常血流动力学稳定的宽QRS心动过速血流动力学稳定规整宽QRS心动过速•持续单形室性心动过速•室上速伴差传（见室上速）•室上速伴预激旁路前传（见室上速）血流动力学稳定的宽QRS心动过速•在急诊情况下的诊断:——病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑——12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据——不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可心电图和食管心电图室房分离Brugada四步法诊断室速室速和室上速伴差传符合室速的图形•左束支阻滞图形:V1导联为rS型(r波宽度30ms),S波降支有顿挫，rS间期大于60ms；V6导联起始有Q波或呈Rr形态•右束支阻滞图形:V1导联起始r波消失或增宽，呈单型R波，或qR形态；V6导联呈RS型,R/S1Brugada三步法诊断室速室速和室上速经旁路前传血流动力学稳定的宽QRS心动过速•若从病史或其他检查方法能明确为室上性心动过速，按室上速处理•若明确为室速，或无法确定（宽QRS心动过速），按持续单形室速处理血流动力学稳定的单形室性心动过速处理步骤有症状的持续单形室性心动过速，可以首先考虑同步电复律•与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂•电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J）血流动力学稳定的单形室性心动过速处理步骤也可首先用抗心律失常药——胺碘酮•胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持——静脉负荷：150mg用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。——需要时10~15分钟后可重复150mg——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时——第一个24小时内用药一般为1200mg——最高不超过2000mg•不建议使用利多卡因•总论•关于窦性心动过速•心房颤动•非持续性室性心律失常•宽QRS心动过速•不规整宽QRS心动过速•室颤和无脉搏室速•缓慢性心律失常多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长——伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）——不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理QT和QTc•在心电图T波清楚的导联测量•QT间期是从QRS起始部测量到T波的结尾•QTc是心率校正的QT，一般用下面的公式计算：QTc=QT（秒）/√RR（秒）QT延长的原因•先天性QT延长综合征¡ª¡ª为遗传性疾病，由基因突变所致•获得性QT延长：¡ª¡ª有诱发因素发生获得性长QT的危险因素•老年•女性•心脏疾病•电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）•肝肾功能异常•心动过缓或伴长间歇的心律失常•使用了一种以上的QT间期延长药•遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致获得性长QT的危险因素：疾病•心脏病：心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰•心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇•代谢性：电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），•其他疾病：颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等药物造成的长QT药物造成的长QT长QT引起扭转性室速的处理•停用以一切可引起QT药物：病史，医嘱——穷追不舍•静脉补镁：若已造成心脏骤停，1-2克硫酸镁用5%GS10ml稀释至后快速静注。以后2克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴•静脉补钾，最好补到4.5-5.0mmol/L长QT引起扭转性室速的处理•心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分）•等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素•胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌多形性室速的特点•一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤•一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等•没有QT延长，没有短¡ª¡ª长¡ª¡ª短特征•患者多存在窦速•往往是一个早搏后直接诱发多形性室速多形性室速不伴QT延长的多形性室速——病因治疗——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因——其他情况可用胺碘酮、利多卡因等——注意观察病情变化，当血流动力学不稳