急性肺损伤临床监测策略的探讨

急性肺损伤临床监测策略的探讨第三军医大学新桥医院陶军急性肺损伤的概念与定义1994年欧美联席会议（AECC）提出了急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的新概念。2000年，中华医学会呼吸病学分会提出了ALI和ARDS的定义。将ALI和ARDS定义为由心源性以外的各种肺内外致病因素所导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。现在认为ALI和ARDS是严重致病因素引起的全身炎症瀑布反应发展过程中的不同阶段，即致病因素→SIRS→全身炎症反应失控→器官功能障碍。ALI和ARDS具有性质相同的病理生理改变，严重的ALI或ALI的严重阶段最终被定义为ARDS。ALI/ARDS后期多并发多器官功能障碍。急性肺损伤的诊断标准2000年中华医学会ALI/ARDS诊断标准有发病的高危因素：直接或间接肺损伤因素。急性起病，呼吸频数改变和/或呼吸窘迫。低氧血症：ALI时PaO2/FiO2≤300mmHg；ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg。胸部Ｘ线检查显示双肺浸润阴影。肺动脉楔嵌压≤18mmHg，或临床上除外心源性肺水肿。从推荐的诊断标准中，体现出ALI和ARDS是一种疾病发展的不同阶段，即从ALI到ARDS是一个从轻到重的连续病理过程。然而，ALI/ARDS是由于炎症反应引起肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤，肺泡毛细血管膜管通透性增高的临床综合征，而现行的诊断标准中没有量化肺泡毛细血管膜通透性改变程度及肺组织损伤程度的检验指标；而且单靠影像学改变难以辨别肺水肿性质；再者ALI/ARDS患者的病死率和肺外器官衰竭的发生与PaO2/FiO2并不总相关，这就意味着PaO2/FiO2并不能完全正确反映ALI/ARDS的严重程度及预后。因此，有必要进一步探索ALI/ARDS的临床诊断及监测指标，尽早采取干预措施，阻止失控性全身炎症反应的恶性发展，促使ALI/ARDS的逆转。急性肺损伤临床诊断及监测的策略氧交换指标监测在ALI诊断和预后判断方面无疑占据着统治地位，但氧交换指标反映的是肺实质损伤的结果（或后果）。如何在低氧血症发生之前即发现或判断肺组织的损伤，尽早采取干预措施，已成为人们关注的重点；尤其是能特异性反映肺实质损伤的指标。冯维布兰德因子（vWF）反映肺微血管内皮细胞损伤的指标vWF是一种大分子量的具有粘附功能的糖蛋白，主要由血管内皮细胞分泌。当血管内皮激活和受损时，它便释放入血。ALI时，肺血管内皮细胞激活和损伤是触发失控性全身炎症反应的始动因素之一，损伤发生后早期即可见血液中vWF浓度升高。冯维布兰德因子（vWF）Ware、Wenzel等观察到ALI患者血浆vWF浓度高于正常3~4倍，并与病情轻重及预后相关；而且不受肺保护性通气方式的影响。Sabharwal还发现血浆vWF浓度增高时相早于血管内皮细胞的严重损害。因此，血浆vWF浓度增高可作为早期诊断和预后判断的指标。人Ⅰ型细胞质膜蛋白（HTI56）反映肺泡上皮Ⅰ型细胞损伤的指标肺泡Ⅰ型上皮细胞覆盖95%以上肺泡表面，Ⅰ型细胞损伤后，有细胞顶端质膜出泡、细胞膜脱落及细胞脱落入肺泡腔现象。近年发现了肺泡Ⅰ型细胞标记物------HTI56。人Ⅰ型细胞质膜蛋白目前在肺外器官还没能检测到HTI56，因而肺泡Ⅰ型细胞很可能是血中HTI56的唯一来源，对诊断肺实质性损伤很有价值。2000年Newman观察到ALI患者肺水肿液中HTI56浓度明显增高，是心源性肺水肿患者的4.3倍；血浆中HTI56浓度是心源性肺水肿患者的1.4倍。肺渗漏指数（PLI）反映肺泡毛细血管膜通透性的指标ALI早期病理生理特点是肺微血管通透性增加。用67Ga-枸橼酸盐标记转铁蛋白，测定ALI患者的PLI，可反映肺微血管通透性的变化。ALI早期即可见PLI增加，并且这种改变与病情轻重及预后相关。肺表面活性物质相关蛋白（SP）反映肺泡毛细血管膜通透性的指标ALI时，全身性炎症反应引起肺内炎症细胞聚集等均可直接或间接损伤Ⅱ型肺泡上皮细胞，肺表面活性物质相关蛋白（SP-A、SP-B、SP-C、SP-D）的减少或缺失，体外活性明显降低，支气管肺泡灌洗液（BALF）内SP含量降低，而血液循环中SP增加。肺表面活性物质相关蛋白上述变化在ALI/ARDS早期就已出现，并随病情的发展而越加明显，且与肺损伤的严重程度密切相关。Cheng等认为，肺水肿液中SP-D浓度降低和血浆中SP-A浓度增加，是ALI发生的早期标志，并具有较高的预后判断价值。肺泡液体清除率（ALC）反映肺泡上皮屏障功能的指标肺泡上皮屏障的一个重要作用是主动清除肺泡腔内过多的液体。这一功能主要是通过钠主动转运来实现的。钠主动转运由钠通道和Na+-K+-ATP酶共同将Na+泵至肺间质，同时伴随水的吸收。反映机体肺泡上皮液体转运能力的指标常采用ALC。ALI时，ALC的下降与病情轻重及预后相关。肺泡液体清除率Ware观察到，56%的ALI患者ALC明显降低，所需机械通气的时间长，且病死率亦高；而在心源性肺水肿患者中，只有25%的病人出现ALC的下降。ALC的改变与肺损伤程度有关。轻、中度肺损伤时，ALC不降，甚至稍微增加；而在重度肺损伤时，ALC常显著下降。因此，Matthay认为ALC可作为ALI病情判断及预后的指标。血清降钙素原（PCT）反映炎症反应的指标在因感染引起的ALI时，血清降钙素原是严重感染和脓毒症的特异性标记物。PCT是降钙素的前体（肽素）。其主要诱导刺激物是细菌内毒素；甚至在应用免疫抑制剂的条件下，只要有足够的刺激，就能诱导PCT的升高。血清降钙素原（PCT）内毒素作用于机体后，TNFα于90min、IL-6于180min时达峰值；而PCT在3～6ｈ时开始升高，6～8ｈ达高峰，12ｈ达平台期，48～72ｈ开始下降。血浆活化蛋白C（APC）血浆活化蛋白C（APC）水平也是ALI/ARDS严重程度及预后的判断指标。APC是一种维生素K依赖性血浆蛋白，在活化状态下其具有抗凝活性。血浆活化蛋白C（APC）急性肺损伤时机体强烈的炎症反应可诱导凝血-抗凝-纤溶异常，使血浆APC浓度降低。Matthay等发现血浆APC水平较低患者所需机械通气时间较长、死亡率高，而且发生MODS的机率也大。总之，目前能特异性反映肺实质损伤及其程度的指标较少，而且大部分指标尚需临床大规模实验验证。