急性胰腺炎的诊断与治疗

急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。其常见病因为胆石症（包括胆道微结石）、高三酰甘油血症、乙醇等，胆源性胰腺炎仍是我国AP的主要病因。临床上，大多数患者的病程呈自限性，20%~30%的患者临床经过凶险。总体病死率为5%~10%。中华医学会消化病学分会最近发表的《2013中国急性胰腺炎诊治指南》中，将AP严重度分为以下3级：轻度AP(mildacutepancreatitis，MAP)：具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1~2周内恢复，病死率极低。中度AP(moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP)：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48h内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48h内不能自行恢复）。有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。重度AP(severeacutepancreatitis，SAP)：具备AP的临床表现和生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器），SAP病死率较高，为36%~50%，如后期合并感染则病死率极高。2.1AP临床表现特点腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛，可伴有恶心、呕吐。发热常源于全身炎性反应综合征（SIRS)、坏死胰腺组织继发细菌或真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。临床体征方面，轻症者仅表现为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征、腹水、Grey-Tumer征、Cullen征(因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧胁腹部皮狀呈暗灰蓝色，称Grey-Tumer征；可致脐周围皮肤青紫，称Cullen征）。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。局部并发症包括急性液体积聚（APFC)、急性坏死物积聚（ANC)、胰腺假性囊肿、包裹性坏死(WON)和胰腺脓肿，其他局部并发症还包括胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。局部并发症并非判断AP严重程度的依据。全身并发症主要包括器官功能障碍/衰竭、SIRS、全身感染、腹腔内高压（IAH)或腹腔间隔室综合征（ACS)、胰性脑病等。2.2辅助检查2.2.1血清酶学检查强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶在起病后6~12h开始升高，48h开始下降，持续3〜5d，血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。但血清淀粉酶活性高低与病情严重程度不呈相关性。血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症（如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等）引起的血清淀粉酶增高，但一般不超过正常值2倍。血清脂肪酶常在起病后24~72h开始升高，持续7~10d，血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高时，血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重程度不呈正相关。2.2.2血清标志物①C反应蛋白（CRP):CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物，有助于评估与监测AP的严重性。发病72h后CRP150mg/L提示胰腺组织坏死。②动态测定血清白细胞介素6水平,增高提示预后不良。2.2.3影像学诊断在发病初期24~48h行超声检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断。推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法，且发病1周左右的增强CT诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死的范围。在SAP的病程中，应强调密切随访CT检查，建议按病情需要，平均每周1次。按照改良CT严重指数（MCTSI)，胰腺炎性反应分级为，正常胰腺（0分），胰腺和（或）胰周炎性改变（2分），单发或多个积液区或胰周脂肪坏死（4分）；胰腺坏死分级为，无胰腺坏死（0分），坏死范围≤30%(2分），坏死范围30%(4分）；胰腺外并发症，包括胸腔积液、腹水及血管或胃肠道等(2分）。评分≥4分可诊断为MSAP或SAP。此外，MRI也可以辅助诊断AP。2.3AP的诊断体系2.3.1AP的诊断标准：临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为AP:①与AP符合的腹痛(急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少3倍正常上限值；③增强CT/MR1或腹部超声呈AP影像学改变。2.3.2AP的分级诊断：①MAP为符合AP诊断标准，满足以下情况之一，无脏器衰竭、无局部或全身并发症，Ranson评分3分，急性生理功能和慢性健康状况评分系统（APACHE)Ⅱ评分8分，AP严重程度床边指数（BISAP)评分3分，MCTSI评分4分。②MSAP为符合AP诊断标准，急性期满足下列情况之一，Ranson评分≥3分，APACHEⅡ评分≥8分，BISAP评分≥3分，MCTSI评分≥4分，可有一过性（48h)的器官功能障碍。恢复期出现需要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等。③SAP为符合AP诊断标准，伴有持续性(48h)器官功能障碍（单器官或多器官），改良Marshall评分≥2分。临床上应注意一部分AP患者有从MAP转化为SAP的可能，因此，必须对病情作动态观察。除Ranson评分、APACHEII评分外，其他有价值的判别指标如体质量指数（BMI)28kg/m2胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液，72h后CRP150mg/L，并持续增高等，均为临床上有价值的严重度评估指标。3.1基本处理主要目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。3.1.1动态观测与评估观察内容包括血、尿、凝血常规测定，粪便隐血、肾功能、肝功能测定，血糖、血钙测定，心电监护，血压监测，血气分析，血清电解质测定，胸部X线摄片，中心静脉压测定等。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24h尿量及出入量变化。上述指标可根据患者具体病情做相应选择，根据APACHEII评分、Ranson评分、BISAP评分等指标判断AP的严重程度及预后。SAP病情危重时，应入ICU治疗。3.1.2常规禁食对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应采取胃肠减压等相关措施。在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过渡到低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。3.1.3静脉补液：积极补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡。补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。输液种类包括胶体物质、0.9%氯化钠溶液和平衡液。扩容时应注意晶体与肢体的比例，并及时补充微量元素和维生素。必要时使用血管活性药物。3.1.4止痛治疗：疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可肌肉注射盐酸哌替啶（杜冷丁）25~100mg。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2等，因前者会收缩奥狄括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。3.2抑制胰腺分泌常用药物有：①生长抑素及类似物，具有多种内分泌活性；抑制胃酸分泌；抑制胰腺的外分泌，使胰液量、消化酶分泌减少；抑制生长激素、胰高血糖素、胆囊收缩素等多种激素的释放；降低门脉压和脾血流等。在AP早期应用，能迅速控制病情、缓解临床症状、减少并发症、缩短住院时间、提高治愈率。奥曲肽0.1mg皮下注射，6~8h1次；或生长抑素首剂250ug缓慢静脉注射后按每小时250ug的剂量持续静脉滴注。②H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂：可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。可选用法莫替丁20~40mg，或奥美拉唑40-80mg加入液体中静滴，或静脉注射，1〜2次/d。3.3蛋白酶抑制剂应用蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯、抑肽酶）能够广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。①乌司他丁(ulinastatin)：10万U加入补液500mL内静滴，1~2h内滴完，1~3次/d。②加贝酯（FOY，gabexate)：仅供静脉滴注。每次100mg加入250mL补液内，治疗开始头3d每8h1次，症状减轻后改为每日1次，疗程7~10d。滴速为1mg/(kg•h)，不宜2.5mg/(kg•h)。需注意有对多种药物过敏者、孕妇及儿童禁用，给药中，一旦发生过敏现象应及时停药并对症治疗。③抑肽酶（aprotinin)：每日用量10万~20万U，分2次溶入葡萄糖液静滴，疗程1周。3.4抗生素的应用对于非胆源性AP不推荐预防使用抗生素。对于胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循“降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障的药物。推荐方案：碳青霉烯类；青霉素+β-内酰胺酶抑制剂；第三代头孢菌素+抗厌氧菌；喹诺酮+抗厌氧菌。疗程为7~14d，特殊情况下可延长应用时间。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。3.5营养支持MAP患者只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。MSAP或SAP患者常先施行肠外营养(PTN)，待患者胃肠动力能够耐受，及早（发病48h内）实施肠内管养（EN)。肠内营养的最常用途径是内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管。输注能量密度为4.187J/mL的要素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量。EN能维持肠屏障功能，是防止肠道衰竭的重要措施。EN增加肠黏膜血流灌注和促进肠蠕动，预防肠源性感染和MODS，改善疾病的严重程度和预后。通过肠黏膜与营养素的接触，可以直接向肠黏膜提供其代谢所需的营养物质，阻止肠黏膜的氧化损伤，避免肠道屏障功能的破坏和菌群易位，维持肠道内细菌的平衡和肠道免疫的“觉醒”状态改善肠道的通透性，从而限制由肠道介导的全身炎症反应。EN显著降低了总的并发症的发生，费用及住院时间明显缩短。应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。可先釆用短肽类制剂，再逐渐过渡到整蛋白类制剂，要根据患者血脂、血糖的情况进行肠内营养剂型的选择。3.6防治脏器功能衰竭AP的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间（是否超过48h)，因此积极维护脏器功能贯穿于AP整个诊疗中。主要措施包括：①早期液体复苏。②针对ARDS的治疗处理包括动态监测患者血气分析，面罩吸氧或机械通气，大剂量、短程糖皮质激素的应用，有条件时行气管镜下肺泡灌洗术。③针对急性肾损伤/肾衰竭的治疗主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。持续性肾脏替代疗法（CRRT)的指征是伴急性肾功能衰竭，或尿量≤0.5ml7(kg•h)；早期伴2个或2个以上器官功能障碍；SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；伴严重水电解质紊乱；伴胰性脑病。④预防和治疗肠道衰竭对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群；应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许时，