急性脑血管疾病的护理

急性脑血管疾病的护理内二科张毅•脑血管疾病是一组由脑血管病变或全身血液循环紊乱所致的脑组织供血障碍性疾病。急性脑血管疾病又称中风和脑卒中，按性质可分为出血性和缺血性脑血管疾病两种。分类急性脑血管疾病缺血性出血性脑出血蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作脑梗死脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞缺血性脑卒中•短暂性脑缺血发作（TIA)：指颈动脉或椎---基底动脉一过性供血不足导致供血区的神经功能障碍。TIA是发生脑梗死的重要危险因素之一，发病后24小时内完全恢复，多有反复发作的病史。•脑梗死：它又称缺血性脑卒中，指由于脑供血障碍引起脑组织缺血缺氧性坏死或软化。如果脑动脉血流中断10---15分钟，神经细胞就会发生不可逆性损害，出现脑梗死。脑梗死病因与发病机制血小板聚集血栓形成脑动脉粥样硬化高血压糖尿病脑动脉炎血小板增多症血液粘稠度高动脉内膜粗糙管腔狭窄红细胞、血小板和纤维素粘附血小板释放反应动脉闭塞脑梗死临床表现（一）•病史：高血压、糖尿病、TIA或中风。•前驱症状：肢体麻木、头痛、眩晕、无力等。•起病情况：多在安静状态下发病，如夜间醒来或晨起时发现一侧肢体不灵、失语等。症状体征多在数小时至1---2天达高峰。患者意识清楚，或轻度短暂意识障碍。临床表现（二）•大脑中动脉闭塞：对侧偏身、偏盲、偏感觉障碍，即三偏征，优势半球受累可有失语。•颈内动脉闭塞：对侧偏身、偏感觉障碍，优势半球病变可有失语。•大脑前动脉闭塞：双侧大脑前动脉闭塞可出现精神症状及大小便失禁。•大脑后动脉闭塞：对侧同向偏盲及一过性视力障碍，优势半球受累可有失语、失读、失认、失写等症状。•椎--基底动脉闭塞：主干闭塞可引起四肢瘫、延髓麻痹及昏迷，患者常迅速死亡。出血性脑卒中•蛛网膜下腔出血：指由各种原因所致的出血、血液直接流入蛛网膜下腔的总称。•脑出血：指原发性非外伤性脑实质内出血。系因脑血管壁病变、坏死、破裂导致的出血。占全部急性脑血管疾病的20%---30%，死亡率高。脑出血•病因及发病机制•高血压及脑细、小动脉硬化往往同时存在，相互促进，是脑出血最常见的病因。其他病因包括先天性脑血管畸形、动脉瘤、脑动脉炎及血液病。•当用力或情绪激动等外加因素致使血压突然升高时，原本薄弱的动脉管壁破裂出血；在血流冲击下，血管壁病变也会导致微小动脉瘤形成，当血压剧烈波动时，微小动脉瘤破裂而导致出血。豆纹动脉是脑出血最常见的好发部位。临床表现（一）好发于50岁以上的高血压患者，通常在情绪激动或过度兴奋、劳累、用力排便或脑力紧张活动时发病。出现嗜睡、昏迷等意识障碍和头痛、头晕、恶心、呕吐等颅内压增高的表现，以及偏瘫、失语、肢体瘫痪和血压增高。临床表现（二）•基底节区出血：最为常见，由于损伤内囊而出现“三偏征”。•桥脑出血：常突然起病，表现为交叉性瘫痪、中枢性高热、呼吸不规则，“针尖样”瞳孔为1／3的桥脑出血患者特有的症状。•小脑出血：表现为枕部剧烈头痛、脑神经质麻痹、颈项强直、两眼向病变侧凝视。且多发生在一侧小脑半球，可导致急性颅内压增高、脑干受压，甚至发生枕大孔栓。•脑室出血：多继发于内囊及基底节附近出血。而小脑和桥脑出血也可破入第四脑室，这种情况及其严重，往往在1~2小时内陷入深昏迷、呕吐咖啡色液体、出现四肢抽搐发作或四肢瘫痪。辅助检查1、头颅CT2、MRI3、脑血管造影4、TCD5、腰穿鉴别诊断•脑梗死年龄多为60岁以上安静或睡眠中起病十余小时或1~2天达高峰多无高血压全脑症状轻或无意识障碍较轻或无•脑出血多为60岁以下活动中起病数十分至数小时达高峰多有高血压头痛、呕吐等高颅压症状意识障碍较重治疗一、急性期治疗原则：（1）一般治疗1）卧床休息2）调控血压3）控制血糖4）吞咽困难的处理5）肺炎的处理6）上消化道出血的处理7）水电解质紊乱的处理8）心脏损伤的处理治疗（2）介入治疗：溶栓治疗、支架置入治疗（3）抗凝治疗（4）降纤治疗（5）抗血小板聚集治疗（6）脑保护治疗（7）降颅压治疗治疗二、恢复期治疗：（1）康复治疗：48小时后进行（2）脑血管病的三级预防：积极处理各项可干预的危险因素，应用抗血小板聚集药物，降低复发的危险性。脑血管疾病的三级预防•一级预防：指发病前预防，是最关键的一环。筛选高危人群进行干预，即积极治疗相关疾病，如高血压、心血管疾病、糖尿病、高脂血症等。提倡合理饮食；适当运动；改变不健康的生活方式。•二级预防：是在一级预防的基础上，对TIA、可逆性脑缺血发作的早期诊断，早期治疗，防止其发展成完全性脑卒中。•三级预防：对已出现的脑卒中患者进行干预，防治并发症，减轻残疾程度，提高病人的生活质量，预防复发。护理诊断1、清理呼吸道无效2、吞咽困难3、感知改变/单侧感觉障碍4、语言沟通障碍5、躯体移动障碍6、活动无耐力7、尿失禁8、潜在并发症（----的危险）一般护理卧床休息，定时监测生命体征、瞳孔、意识状态。在饮食方面应给予低盐、低脂、丰富维生素类食品。注意头痛、呕吐情况以及对皮肤、口腔及尿道的护理，更衣时注意先穿患侧先脱健侧，并按时用药、巡视、翻身，避免出现压疮和尿路感染等。护理计划、措施1、清理呼吸道无效•每日开窗通风2次，每次15~20分钟，保持病室空气清新，调节室温在18~20℃，湿度在50%~60%。•鼓励并协助病人翻身、排背。•指导病人进行有效的咳嗽。•必要时雾化吸入、吸痰。•保证充足的摄水量，一般2000ml/24h，以降低痰液粘稠度。•对于有意识障碍的患者，应给予气道的支持及辅助通气。•每次于饭前一小时，鼓励并协助病人排痰，排痰后给予舒适卧位，瞩病人休息。•排痰后做好口腔护理，去除口腔内残留物，增加病人舒适感。•吸烟能刺激呼吸道分泌物增加，劝吸烟者戒烟。吞咽困难•选择软饭或半流食，避免粗糙、辛辣的食物。•协助病人采取舒适体位，保持心情愉快。•提供充足的进餐时间，保持安静，嘱病人不要说话，防止误吸。•床旁准备好吸引器。•必要时给予鼻饲。疲劳有可能增加误吸的危险，进食前注意休息。水、茶等稀薄液体最易导致误吸，进食时应坐起，一般采用软食、糊状或冻状的粘稠食物，将食物做成“中药丸”大小，并将食物置于舌根部以利于吞咽。为预防食物返流，进食后应保持坐、立位0.5~1小时以上。感知改变/单侧感觉障碍•急性期从健侧接近病人，恢复期从患侧接近病人，以鼓励病人使用患肢。•将呼叫器置于病人健侧，以便病人及时呼叫，保证病人的安全。•教会病人使用代偿性方法减少损伤机会。语言沟通障碍•给病人解释不能说话的原因。•保护病人的自尊心，因无法表达自己的需要及感情使病人自卑。•根据病人的不同情况选用不同的沟通方法，可使用身体语言，给病人清楚、简单的指导。•鼓励病人采取任何方式向他人表达自己的需要。•对病人要有耐心、态度和蔼、创造轻松和谐的气氛。躯体移动障碍•向病人讲解活动的重要性。•保持关节功能位，防止关节变形失去正常功能。•至少每2小时改变一次体位，由于病人肢体感觉及运动功能障碍，改变病人肢体时要注意按照一定的次序，以免造成不必要的损伤。•每日做3次四肢的主动和被动活动锻炼。•随着病情的稳定和肌张力的增加，逐渐增加肢体活动量。•训练病人的平衡和协调能力。•针对肌肉强直进行训练。•鼓励病人做渐进性活动。•鼓励病人使用健侧从事自我照顾的活动，并协助患侧手臂进行活动，促进功能恢复。•加强对病人的保护，下床活动初期需有人陪伴，防止损伤。•教会病人及家属锻炼和翻身的技巧。活动无耐力•心理护理，消除紧张情绪。•了解病人所能活动的程度及范围。•与病人一起制定活动计划，以促进其独立性和降低疲劳感。•计划应是实际的，病人能达到的，以增强自信心。•保证充足的休息，活动循序渐进。•指导并协助病人使用辅助用具。•保证病人经常使用的物品伸手可及。•把障碍物从病人区域内移开，提供充分的环境。•关心体贴病人，并充分肯定病人已取得的进步，避免其产生急躁情绪。•给予必要的生活护理。尿失禁•鼓励病人饮水，并在饮水后2~3小时内提醒病人排尿。•指导病人增加膀胱容量的技巧，制定训练膀胱的计划，以延长两次排尿的间隔。•对使用脱水剂的病人，床旁应准备便器，以免病人心理紧张。•避免饮用刺激性的饮料，如咖啡，以减轻对膀胱的刺激。•提醒病人晚饭后少饮水，睡前先排尿，夜间定时排尿。•必要时遵医嘱留置尿管，定时开放。•做膀胱功能训练，用生理盐水500ml经尿管注入膀胱，使膀胱充盈，再将500ml液体全部放出，使膀胱排空，以此训练膀胱肌的收缩。潜在并发症•潜在并发症：脑疝•潜在并发症：坠积性肺炎•潜在并发症：泌尿系感染•潜在并发症：消化道出血•有受伤的危险•有误吸的危险•有废用综合征的危险•TIA的护理•密切观察病情变化，尤其要注意发作频繁、持续时间增长、症状逐渐加重者，须防止发生严重的脑卒中。•蛛网膜下腔出血的护理•须绝对卧床休息4—6周，尽量避免一切可能增加病人的血压和颅内压的诱发因素，防止病人躁动不安，保持安静休息。•首次出血后的1个月内再出血的危险最大，2周内再发生出血的机率较高，要严密观察病情。对病情稳定后在出现的剧烈头痛、呕吐、抽搐发作脑膜刺激征等要引起重视。谢谢！