急腹症的诊断思路和处理要点

急腹症的诊断思路和处理要点•急腹症是指以急性腹痛为主要症状的一组临床综合症，临床上十分常见；涉及内科、外科、妇科、儿科等临床科室；病情变化快，也非常复杂，；处理非常棘手。如果诊断思路出现偏差，会导致整个治疗失败，严重者将会导致医疗事故或致病人残废或死亡。因此应当引起我们临床医师的高度重视。误诊误治者在临床并非罕见。概念•急腹症的急是指短期内发生的腹痛，即几分钟、十几分钟、几小时、十几小时、几天、十几天；通常是指3—7天以内发生的腹痛。（超过半月以上的腹痛不在本课题范围内讲解）除腹痛外，尚可出现腹胀、腹泻、呕吐、发热、乏力、全身疼痛、呼吸困难、便秘、血尿、尿潴留等等。急腹症的诊治程序•1、收集资料（问诊、查体、辅助检查）•2、分析判断•3、处理要点。—、腹痛的特点（问诊技巧）（一）发病情况：•包括发病的诱因、起病的轻重缓急、症状出现的先后、主次和演变过程等。如：腹部的闭合性损伤后出现的腹痛应考虑内出血、空腔脏器破裂；饱食后出现的腹痛应考虑胆囊炎、胰腺炎；饥饿状况下出现的腹痛考虑溃疡病穿孔，长期高血压状况下的腹痛要考虑腹腔脏器血管痉挛或腹主动脉瘤、运动后出现的腹痛应考虑肠扭转或尿路结石；•先发热、后出现的腹痛应考虑内科性疾病如：肺炎、胸膜炎、肠系膜淋巴结炎；炎症性疼痛，起病时疼痛较轻、能耐受、按压可使疼痛缓减；以后疼痛加重、固定。而腔道穿孔、梗阻或破裂、扭转情况下发生的腹痛；起病时为突然腹痛，呈持续性，十分剧烈并迅速波及全腹，且有生命体征和一般状况改变。有的症状典型、有的症状隐匿；需要我们去伪存真、去粗存精、科学分析判断。（二）腹痛的性质：•腹痛的性质一般分为三种情况：•1）持续性隐痛或胀痛，多数是炎性或血性刺激腹膜的表现；•2）阵发性绞痛多是腔道阻塞后痉挛收缩的结果；它可以反映出梗阻的性质和程度；如胆道蛔虫病的阵发性绞痛频繁，而胆结石病则阵发性疼痛较少，除非结石崁顿；肠道不完全性梗阻疼痛较轻，完全性梗阻则疼痛剧烈。•3）既有持续性疼痛又有阵发性加剧者多表示炎症与梗阻并存。在病理上炎症与梗阻往往互为因果，炎症后的组织水肿可以加重腔道梗阻，而梗阻后的引流不畅也会导致感染及感染加重；所以绞窄性肠梗阻在临床上一般先有梗阻的阵发性绞痛至发生血运障碍后将成为持续性疼痛阵发性加剧的表现。胆道梗阻一旦发生感染，情况也是如此。（三）腹痛的程度：•腹痛的程度个体差异性很大，一般来说：急性炎症性腹痛多为胀痛或钝痛，病员多能耐受如急性兰尾炎、肠系膜淋巴结炎、急性肠炎等等；胆道或肠道梗阻时的疼痛多较剧烈，特别是完全性梗阻者表现为辗转不安、捧腹弯腰、满床翻滚、大汗淋漓、面色苍白。溃疡病穿孔、肠扭转、病理性肠穿孔等发病时，最为剧烈，常伴有休克。（四）腹痛的部位：•对病变的所在部位有定位意义。如病变的性质已基本明确，结合腹痛的部位，一般不难确定病变在哪个器官。如急性炎症性疼痛固定在右下腹部时多伴系阑尾炎，痛在右上腹部多半系胆囊炎；痛在上腹部多半系溃疡病穿孔，痛在下腹部某处开始多伴是肠穿孔；肋季部外伤后疼痛，有内出血表现者多为实质脏器破裂出血。特殊部位的转移性或放射性疼痛有较典型的诊断价值，如先在上腹部或脐周痛以后转移至右下腹痛为阑尾炎特点；放射到侧腹部及会阴部的绞痛，常为输尿管结石的表现。放射到肩部及背心的上腹部疼痛多伴提示为肝胆疾病。•腹痛的部位与脏器胚胎起源的部位有关，如：十二指肠、肝胆胰脾源于前肠其疼痛在上腹部；而小肠到脾曲疼痛在中腹部、脐周；降结肠、乙状结肠、直肠源于中肠，其疼痛在下腹部。•内脏性腹痛痛阀较高，疼痛范围不定，疼痛性质个人耐受情况及脏器结构有关；常有迷走神经兴奋性反应，如呕吐、面色苍白、血压下降；可有皮肤知觉过敏带，如胰腺炎、胆石症的Head带，溃疡病上腹部及背部有过敏带，体位变化也有一定关系。（五）胃肠道症状：•急腹症除腹痛症状外，常有的第二大症状为：恶心、呕吐；腹痛后早期出现的呕吐为反射性；就肠梗阻论随之的频繁呕吐多为高位性肠梗阻，而低位性肠梗阻出现的时间较晚，呕吐次数也不如高位肠梗阻频繁，且有粪便样臭味或肠内容物呕出。了解大便情况对诊断有很重要线索。腹腔内的炎性病变由于肠蠕动受到抑制，常可出现便秘，肠腔内的炎症病变可使肠蠕动增强而出现腹泻；直肠内的炎症常有里急后重感及粘液便；盆腔内的炎症改变可使大便次数增多且有粘液便；完全性肠梗阻一般不排气不排便；肠套叠时则常有粘液性血便。•（六）既往史及相关症状•既往有长期上腹部胀痛或饥饿性疼痛、食欲不振的病史或既往有口服刺激性药物史而突然出现上腹部剧痛应想到溃疡病穿孔；右上腹部反复疼痛并牵涉背心痛应想到肝胆疾病；腹部有手术、外伤、炎症病史者，再次腹痛应想到粘连性肠梗阻的可能；腹腔内有一般性炎症常合并有不同程度的发热；有化脓性病变可有寒战、高热；既往有大便性状及习惯改变，应考虑肠道疾病。•泌尿系统病变常合并尿频、尿急、尿痛、血尿或排尿困难；女性病人的月经、生育、白带情况有助于妇科疾病的诊断；肺部疾病常合并有呼吸困难、心脏疾病常有心悸、心慌、面部及下肢水肿等表现；而腹胀表示腹腔内炎症重，导致了腹腔神经受累出现麻痹性肠梗阻；个别腹膜炎患者无腹痛症状而以腹胀表现为首发症状；应引起临床重视！体格检查（认症）（一）一般情况：•病人的姿势、神态、表情、面容、语言、反应，都对诊断有帮助；一般性局限性炎症病情多不严重，对一般情况影响不大；弥漫性炎症对一般情况影响较大。腹腔内出血表现面色苍白、表情淡漠、脉搏细弱、血压下降及休克表现；腹膜炎常有屈膝弯腰、静卧不动；肠道及胆道蛔虫患者发作时辗转不安、满床翻滚；而间隔期则若无其事；机械性肠梗阻患者常是呻吟不止。此外注意患者的生命体征改变，有时结合病史，对某些特殊表现；如巩膜有无黄染、眼睑是否苍白、腹部有无切口疤痕及腹股沟有无包块等等对诊断都有重要的意义！（二）腹部检查：•（作好检查前准备）观察腹部呼吸情况、有无腹胀、舟状腹、肠型、蠕动波或逆蠕动波、腹壁静脉有无怒张及曲张。扪诊时有无肌张力、压痛、反跳痛（注意用力应均匀、上下左右对比检查）；同时注意部位、范围、程度。一般说来；化脓性腹膜炎的压痛较突出，化学性腹膜炎的肌张力较明显（称为板状腹），出血性腹膜炎时反跳痛表现明确。结合病史资料，对这些阳性体征，判断腹腔内病变很有帮助。•在急性阑尾炎的早期，腹痛可以在上腹或脐周而压痛则在右下腹；溃疡病穿孔的腹膜刺激征可以在全腹，但最明显的体征仍在上腹部病灶附近。蛔虫性肠梗阻有时可扪及蛔虫性团块呈条索状，肠套叠肿块呈腊肠样改变。扣诊应注意肝浊音界是否缩小、消失及移动性浊音是否存在！对诊断不明确的所有急腹症病人原则上应作肛门指诊检查。有妇科病史者应请妇科医师会诊以明确诊断。•特别提醒：清晰的病史与明显的体征与某疾病相符合时则诊断基本明确；对所获得查体的阳性体征与某疾病的病史不相符合者应反复追问病史或查体；病情允许时应动态观察病情发展，待某些症状、体征出现时，尽快明确诊断（应随诊查体）。辅助检查•在必要和可能时进行一些辅助检查以助诊断。辅助检查结果有时须结合临床资料才有诊断价值，但有时某种阳性检查结果也有决定意义。有些辅助检查的阳性结果的确能帮助临床做出正确诊断提供一些依据。然而不是所有的临床诊断都只能依靠辅助检查结果！！！1化验检查：•常规检查中，白细胞和粒细胞增多，应想到腹腔内为急性炎症，腹内中等或少量出血的血色素及红细胞可逐步减少；尿路结石的尿检查有红细胞出现；患胰腺炎时一般在发病后6—8小时血清淀粉酶升高而尿淀粉酶需在12小时升高；所有急腹症的淀粉酶都可能升高，但要有诊断意义时必须详细、反复追询病史。2X线诊断：•胃肠穿孔病人80%有膈下游离气体；肠梗阻可见肠管扩张或液平面，尿道结石和胆道结石有时可见结石阴影，肠套叠做钡剂灌肠或空气造影可见典型的杯状充盈缺损，CT、彩超检查可见同心圆征象。CT、彩超对有些急腹症的诊断有独特的诊断意义如腹主动脉瘤、肝脾的肿瘤或破裂、肝胆结石阻塞伴感染、胰腺的结石、炎症、囊肿、肿瘤、腹膜炎等等。临床上已广泛应用。3诊断性腹穿：•在右或左下腹作诊断性腹穿，是一种简单而有价值的检查；抽出鲜红色血性分泌物多为腹腔实质脏器破裂或血管损伤；如呈暗红色多为肠系膜血管栓塞、肠扭转肠坏死、急性坏死性胰腺炎；淡红色分泌物在急性病例应考虑出血性肠炎，急性肠穿孔；在慢性病例应考虑腹腔结核或肿瘤；穿出液为淡黄色为腹腔炎症；草绿色多为结核性腹膜炎；乳白色多为化脓性腹膜炎；胆汁样多为近端肠道穿孔；含有食物残渣及胃肠粘液多为胃肠破裂、穿孔。急性胰腺炎的腹腔穿刺液的淀粉酶升高，并有诊断意义。•诊断思路：(辨证施治）就一般而言，区别内外科急腹症有三点：发热与腹痛出现的顺序、疼痛部位固定与否？喜按还是拒压？外科急腹症的特点如下：（1）：急性炎症性•其特点是起病缓慢、腹痛呈持续性、腹痛出现在病灶附近;以后病变加重，腹痛扩散、症状和体征增多;如急性阑尾炎、急性胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿、急性胰腺炎等等，常有发热、周身不适、白细胞增多、体温升高，同时有局限性腹膜炎存在于病灶周围。（2）急性穿孔：•属于此类的有胃、十二指肠溃疡穿孔，外伤性肠穿孔及病理性肠穿孔（伤寒、痢疾、蛔虫病）;这类疾病也属炎症性疾病但起病急骤、疼痛较剧烈溃疡病穿孔常合并休克，腹痛迅速播及全腹，不像上述疾病常常只局限在一处；此类疾病常有膈下游离气体；穿刺可抽出腹腔分泌物。（3）急性出血：•此类病变有外伤性的肝脾破裂、肠系膜血管破裂以及宫外孕等等；发病突然，多有外伤史；查体有广泛的腹部压痛，肌张力不如化脓性腹膜炎高，但反跳痛特别明显。患者常有急性贫血和出血性休克的表现，发病后不久腹腔内既有移动性浊音；腹膜后组织严重损伤包括肾挫伤或破裂，有时也有同样表现，病理上也属同类。（4）腔道急性梗阻：•肠梗阻、胆道梗阻及尿路梗阻;此类病变起病急骤、腹痛剧烈、辗转不安；为绞痛的基础上阵发性加剧，患者一般无腹膜炎表现，除非已产生并发症。根据梗阻的器官不同，患者有肠蠕动音亢进或气过水声、黄疸或血尿扥不过特殊表现。（5）脏器急性绞窄：•如绞窄性肠梗阻、脾扭转、乙状结肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转；此类疾病腹痛剧烈、呈持续性伴阵发性加剧。在初期可无腹膜刺激征，但到晚期因血性渗出可有不同程度的腹膜炎表现。腹内常有肿块扪及，肿块处有明显压痛。（6）血管急性栓塞:•此类病人有风心病史，主要病变心脏血栓脱落致肠系膜动脉栓塞，与上述急性绞窄性肠梗阻相似而略不同。其病变突然、绞痛明显、易致休克；早期无腹膜刺激征而晚期明显；肠鸣音减弱或消失、腹胀明显，无肿块扪及，腹穿有暗红色血液但无臭味而绞窄性肠梗阻则有臭味。（持续性剧烈疼痛用镇痛剂不能缓解多提示血管疾病。）处理原则：•一急腹症的诊断可分为：立即明确诊断和暂时不能明确诊断两类；立即能明确诊断的疾病有：胃肠急性肠穿孔、肠坏死、肠扭转、肠套叠、机械性肠梗阻、肝脾破裂大出血、急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎等等。对这类病例应行急诊手术治疗。•化脓性、穿孔性、出血性病变等;应尽快行急诊手术治疗。对诊断暂时不明确而症状明显、生命体征、腹部体征改变不典型者，应尽快完善辅助检查或请上级医师及专科会诊；能尽快明确诊断者按诊断处理；会诊后仍不能明确诊断者应坚持“两管一禁”，即：输液管、持续性胃肠减压管、禁用止痛剂以防掩盖病情；输液的目的是纠正水、电解质紊乱、抗炎等。二非手术病例：•1、症状和体征稳定或有好转者；•2、病情在2—3天以上但不恶化者；•3、腹膜刺激症状不明显或局限者。这类疾病如：单纯性阑尾炎、胆囊炎和胰腺炎及单纯性肠梗阻。•4、对症状明显，体征轻微或不明显者也可采取积极地腹腔镜探查，以明确诊断和采取治疗措施。三作好手术准备的保守治疗：•观察期间如下几种情况应中转手术：•1、观察期间腹痛不缓解、主诉增加者•2、生命体征不好转且恶化者；•3、腹部体征对比观察无改善或加重者；•4、各种辅助检查结果恶化者。观察时间，一般需视病情的程度而定；胆囊炎、阑尾炎不超过24小时，溃疡病穿孔不超过12小时，急性肠梗阻不超过8小时；不完全性肠梗阻可观察2—3周。