急腹症的鉴别诊断

急腹症的鉴别诊断Differentialdiagnosisofacuteabdomen娄底东方医院刘德之急腹症鉴别诊断——内容内容：一、常见急腹症的鉴别诊断二、急腹症鉴别诊断的临床分析急腹症鉴别诊断——急腹症定义急腹症:是以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的一类腹部疾病,其特点是发病急、进展快、变化多、病情重。急腹症的鉴别诊断1.腹腔内局限性炎症性疾病：急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性憩室炎等。2.脏器破裂或炎症导致腹腔弥漫性炎症性疾病：胃十二指肠溃疡穿孔、外伤性胃肠道或胆道破裂、结核、伤寒、克隆氏病、肿瘤等穿孔、急性胰腺炎等。急腹症的鉴别诊断3.腹腔内大出血性疾病：肝破裂、脾破裂、肠系膜血管破裂、宫外孕破裂等。4.腹腔内空腔脏器单纯性梗阻性疾病：胆道结石、泌尿系结石、胆道蛔虫病、单纯性肠梗阻等。5.腹腔内脏器急性血液障碍性疾病：各种绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠扭转、闭襻性肠梗阻、绞窄性疝、卵巢囊肿扭转、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。急腹症的鉴别诊断需要与以下内科疾病鉴别：肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、糖尿病酸中毒、急性肾上腺功能衰竭、急性肾功能衰竭、急性高钙血症、急性血卟啉症、铅中毒、过敏性紫癜、胸神经炎和压迫、带状疱疹、急性胃肠炎等。急腹症的鉴别诊断临床分析一、急腹症鉴别诊断的临床分析1、病史2、体格检查3、实验室检查4、影像学检查急腹症鉴别诊断的临床分析——病史（一）病史是诊断急腹症的重要依据之一，要求抓住重点有针对性，但又不能遗漏重要内容。包括现病史、月经史和既往史。急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史1.现病史：腹痛消化道症状伴随症状急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——腹痛（1）（1）腹痛：主要包括腹痛发生的诱因、疼痛部位、性质和疼痛程度。1）腹痛发生的诱因：外伤——腹腔脏器损伤油腻饮食——急性胆囊炎、胆石症饮食后——胃十二指肠溃疡穿孔暴食或过量饮酒——急性胰腺炎饮食后剧烈运动——肠扭转不洁饮食——急性胃肠炎驱虫不当——胆道蛔虫病急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——腹痛（2）2）腹痛的部位一般来说，疼痛开始的部位或疼痛最明显的部位与病变的部位一致①腹前正中线疼痛（中上腹、脐周、中下腹）：是病变刺激内脏神经所致，疼痛的感觉在腹内深处，定位不确切，局部压痛不明显，这种疼痛部位多不在病变器官所在位置，常见于疾病早期。胃十二指肠、肝胆胰的病变——中上腹小肠、阑尾、右半结肠病变——脐周围左半结肠、盆腔病变——中下腹急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——腹痛（3）②腹前两侧不同部位或全腹疼痛（右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、全腹）：是壁层腹膜受到炎症刺激所致，由体神经传导，定位准确，伴有压痛和肌紧张。腹痛的范围与腹膜受刺激的范围大致相同，且多在病变器官位置或以病变的位置最明显。急性阑尾炎——右下腹急性胆囊炎——右上腹急性胰腺炎——左上腹弥漫性腹膜炎——全腹急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——腹痛（4）③腰背部疼痛可由内脏神经和体神经受刺激所致，肠系膜受牵拉引起内脏神经受刺激引起的背部疼痛——小肠、乙状结肠扭转；腹后壁层腹膜受到炎性刺激的体神经疼痛，引起左背部疼痛——急性胰腺炎；腹后壁腹膜受到炎性刺激的体神经疼痛，引起右下腰部疼痛——腹膜后阑尾炎。急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——腹痛（5）④转移性疼痛转移性腹痛——急性阑尾炎⑤牵涉痛或放射痛右肩背部疼痛——急性胆囊炎、胆结石左肩背部疼痛——急性胰腺炎腹股沟区或会阴部疼痛——泌尿系结石急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——腹痛（6）注意腹腔以外的疾病引起的腹痛！右下肺炎、胸膜炎可通过T6-L1神经分支引起右侧上、下腹部疼痛，而误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎3）腹痛发生的缓急：开始轻，逐渐加重——炎症性病变突然发生，迅速恶化——实质脏器破裂、空腔脏器穿孔或梗阻、绞窄急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——腹痛（7）4）腹痛的性质：持续性疼痛——炎症性或出血性病变阵发性疼痛——空腔脏器痉挛或梗阻性病变持续性疼痛阵发性加剧——炎症和梗阻并存5）疼痛的程度：与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏感性有关。疼痛较轻——不伴梗阻的炎症性病变；疼痛较重或难以忍受——空腔脏器痉挛.梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激。急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——腹痛（8）注意有时腹痛的强度与病理变化的轻重并不完全一致！急性阑尾炎急性胰腺炎胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔早期，腹膜受到化学刺激，腹痛剧烈，但此时细菌污染并不严重，如及时治疗，预后良好。结肠穿孔，腹膜受到刺激不明显，腹痛初期不显著，但腹腔细菌污染严重，如未及时处理，预后恶劣。急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（1）（2）消化道症状1）恶心、呕吐：由于胃肠道疾病所致，故呕吐常发生于腹痛后。①腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激：是由于神经反射引起，也称反射性呕吐，多发生在腹痛早期，呕吐物为胃内容物，如刺激减弱则呕吐停止；刺激增强,呕吐呈持续性，如急性胃肠穿孔、肠扭转。急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（2）②空腔脏器梗阻，管腔内压力增高：反射性呕吐：多见于绞痛发作时，如:胆绞痛、急性肠梗阻。胃肠内容物逆行呕出：胃肠道梗阻部位越高，呕吐时间越早，如:幽门梗阻。③全身感染中毒：毒素作用于中枢神经，如伴有严重感染的肠坏死急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（3）呕吐物的性状：宿食不含胆汁——幽门梗阻混有胆汁——梗阻在十二指肠乳头远端褐色混浊含有渣滓——小肠梗阻咖啡样物——上消化道出血粪水样——低位肠梗阻2）腹胀：机械性肠梗阻——低位小肠或结肠梗阻麻痹性肠梗阻——化脓性腹膜炎、急性胰腺炎急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（4）3）排便情况：a、停止排气排便——肠梗阻b、排便次数增多，以粘液为主，里急重——盆腔脓肿、急性盆腔炎c、水样泻伴痉挛性腹痛——急性胃肠炎d、果酱样便——肠套叠e、血样腹泻——急性坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（5）3）其它伴随情况发热——腹腔炎症寒战高热——急性胆管炎、肝脓肿贫血、休克——腹腔或消化道出血梗阻性黄疸——胆道疾病尿频、尿急、尿痛、血尿——泌尿系疾病急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——月经史，既往史2.月经史停经史——宫外孕破裂月经中期——卵巢滤泡破裂月经后期行经前——卵巢黄体破裂月经不规则——卵巢囊肿扭转3.既往史原疾病史和手术史急腹症鉴别诊断——体格检查（二）体格检查1.全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压，神志、体位、结膜苍白或巩膜黄染。2.腹部检查：上至乳头连线，下至两侧腹股沟。包括望、触、叩、听诊。急腹症鉴别诊断的临床分析——体格检查——腹部检查（1）望诊：手术疤痕、腹部外形、腹式呼吸、胃肠型和蠕动波、腹壁静脉曲张、出血斑等触诊是最重要的检查方法，主要包括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块和肝、脾肿大情况。请记住：压痛多以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所在之处！肌紧张是壁层腹膜受刺激而引起的反射性腹肌痉挛，不受病人意志支配，是腹膜炎的重要客观体征。胃液、胰液、胆汁刺激性最强、肠液次之，血、尿刺激性较小。急腹症鉴别诊断的临床分析——体格检查——腹部检查（2）轻度肌紧张——腹腔内早期炎症或腹腔内出血明显肌紧张——较重的感染性炎症高度肌紧张——“板状腹”，化学性刺激揉面感或柔韧感——结核性腹膜炎或腹膜转移癌腹部肿块——炎性包块腹腔脓肿胀大肠襻痉挛肠管实质肿块急腹症鉴别诊断的临床分析——体格检查——腹部检查（3）叩诊肝浊音界，移动性浊音，肝、肾叩击痛听诊肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音——机械性肠梗阻肠鸣音减弱或消失——肠麻痹急腹症鉴别诊断的临床分析——体格检查——直肠指诊，诊断性穿刺3.直肠指诊肿块、触痛、干燥大便及指套上血迹4.腹腔诊断性穿刺检查清亮透明液体——腹水混浊或脓性液体——腹腔空腔脏器穿孔或腹腔炎症稀薄血性液体——绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎胆汁样液体——胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡穿孔不凝血液——实质性脏器破裂或宫外孕破裂急腹症鉴别诊断的临床分析——化验检查（1）1、血常规：血红蛋白和红细胞压积降低——腹腔内出血白细胞计数和中性粒细胞比数增加——腹腔炎症2、尿常规尿大量红细胞——泌尿系结石尿少量红细胞——膀胱、输尿管或邻近炎症尿胆素阳性——梗阻性黄疸尿糖、酮体增加——糖尿病合并腹痛3、粪常规粪红细胞、白细胞——急性胃肠炎、细菌性痢疾、肠坏死次数增加、粘液便——盆腔感染急腹症鉴别诊断的临床分析——化验检查（2）4.血生化电解质、酸碱平衡紊乱——胃肠道梗阻、休克血清胆红质增高——血液系统疾病、肝炎、梗阻性黄疸血清淀粉酶增高——急性胰腺炎5.腹腔穿刺液革兰氏染色阴性杆菌——继发性腹膜炎溶血性链球菌——原发性腹膜炎革兰氏染色阴性双球菌——淋病感染急腹症鉴别诊断的临床分析——影像学检查（1）（四）影像学检查1.X线摄片膈下游离气体——消化道穿孔多个肠管扩张伴气液平——急性肠梗阻孤立肠管扩张伴气液平——闭襻性肠梗阻沿输尿管走行异常钙化影——泌尿系结石胸部摄片——肺炎、胸膜炎钡灌肠——低位肠梗阻急腹症鉴别诊断的临床分析——影像学检查（2）2.B超检查肝脏疾病——外伤性肝破裂、肝脓肿、肝癌破裂胆道疾病——急性胆道感染、胆石症、梗阻性黄疸胰腺疾病——急性胰腺炎和局部并发症脾脏疾病——外伤性脾破裂、脾脏脓肿泌尿系疾病——肾、输尿管结石、肾积水盆腔疾病——卵巢囊肿扭转、宫外孕破裂腹膜后疾病——腹膜后血肿、肾周围感染急性阑尾炎、阑尾脓钟、腹腔内出血、腹水、炎性渗出急腹症鉴别诊断的临床分析——影像学检查（3）3.CT检查腹腔实质性脏器破裂急性胰腺炎膈下、腹腔、盆腔脓肿4.内窥镜检查和ERCP上消化道出血下消化道出血胆道疾病急腹症鉴别诊断的临床分析——影像学检查（4）5.选择性动脉造影肠系膜血管栓塞或血栓形成肝破裂出血腹主动脉或脾动脉瘤破裂出血胆道出血消化道出血6.腹腔镜检查常见急腹症的鉴别诊断二、常见急腹症的鉴别诊断诊断程序外科急腹症的包括范围常见外科急腹症的诊断要点常见急腹症的鉴别诊断—诊断程序（1）（一）诊断程序1、是否是腹腔外疾病引起的腹痛？a、肺炎或胸膜炎、急性心肌梗塞或急性心肌炎b、全身性疾病：尿毒症、糖尿病危象、急性白血病、急性风湿热、系统性红斑狼疮、铅中毒c、神经系统疾病：脊髓结核危象、癔病性腹痛2、是否是胸腹壁疾病引起的腹痛？a、肋间神经痛b、带状疱疹c、自发性腹壁肌肉断裂d、外伤性胸腹壁软组织挫伤常见急腹症的鉴别诊断—诊断程序（2）3.是否是内科急腹症引起的腹痛？a、急性胃肠炎b、急性肠系膜淋巴结炎c、腹型紫癜d、肠蛔虫病e、原发性腹膜炎4.是否是妇科急腹症引起的腹痛？a、卵巢滤泡或黄体破裂b、宫外孕破裂c、急性盆腔炎d、卵巢囊肿扭转常见急腹症的鉴别诊断——外科急腹症包括范围（二）外科急腹症包括范围感染和炎症腹腔内出血空腔脏器梗阻脏器缺血常见急腹症的鉴别诊断—常见外科急腹症的诊断要点（1）1、胃十二指肠溃疡穿孔•溃疡病史•突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹，可伴有消化道症状、明显腹膜刺激症，“板状腹”，肝浊音界缩小或消失•X线检查膈下有游离气体2、急性胆囊炎•油腻饮食史；•右上腹绞痛向右肩背部放射，可伴有消化道症状，发热；•右上腹压痛，反跳痛，肌紧张；Murphy征阳性；•B超胆囊肿大，壁毛糙，可见结石影常见急腹症的鉴别诊断—常见外科急腹症的诊断要点（2）3.急性胆管炎•剑突下或右上腹绞痛，放射至右肩背部，伴寒战高热，恶心呕吐、黄疸，严重时出现休克和精神症状•右上腹或剑突下深压痛，可触及肿大胆囊，肝区叩击痛阳性•B超胆管扩张，可见结石影4.急性胰腺炎•暴饮暴食史•上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴恶心呕吐•腹胀明显，腹部压痛或伴有反跳痛、肌紧张•