急诊医学知识点

急诊医学43210312-1-急诊医学知识点第一章绪论1、急诊医疗服务体系，EMSS：院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的发展模式。2、急诊分诊要根据病情的轻重缓急分为5类：（1）急需心肺复苏或生命垂危患者：要刻不容缓地立即抢救；（2）有致命危险的危重患者：应在5~10分钟内接受病情评估和急救措施；（3）暂无生命危险的急症患者：应在30分钟内经急诊检查后，给予急诊处理；（4）普通急诊患者：可在30分钟至1小时内给予急诊处理；（5）非急诊患者：可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治。3、急诊危重症监护病房，EICU4、急诊医学专业的特点：①综合分析②侧重功能③逆向思维④时限紧迫第二章心肺脑复苏第一节心脏骤停与心肺复苏1、心脏骤停，SCA：各种原因所致心脏射血功能突然终止，其最常见的心脏机制为心室颤动VF或无脉性室性心动过速VT，其次为心室静止及无脉电活动PEA。2、心肺复苏，CPR：抢救生命最基本的医疗技术和方法，包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正VF/VT，以及药物治疗等，目的是使患者自主循环恢复和自主呼吸。3、心脏骤停的原因：5“T”和6“H”☆5“T”：中毒、心脏压塞、张力性气胸、冠状动脉栓塞、肺动脉栓塞、创伤心电图类型：室颤、无脉性电活动、心室停顿、无脉性室速4、正常体温情况下，心脏停搏5分钟后，脑细胞开始发生不可逆的缺血损害5、心脏骤停与心肺复苏相关的缺血再灌注损伤的病理生理机制，按时间依次划分为骤停前期、骤停期、复苏期、复苏后期。☆6、现代复苏的三个阶段：基本生命支持BLS、高级生命支持ALS、复苏后处理三个要素：心脏除颤、口对口呼吸、胸外心脏按压☆7、心脏骤停的典型表现：（“三联征”：意识突然丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失）①大动脉搏动消失（颈、股）；②呼吸停止或开始叹息样呼吸，逐渐缓慢，继而停止；③心电图表现：心室颤动、无脉性室性心动过速、心室停搏、电机械分离；④双侧瞳孔散大；⑤意识突然丧失；⑥面色可由苍白迅速呈现发绀；△⑦可伴有短暂抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜，随即全身松软8、心肺复苏过程中通常根据心电波形和大动脉搏动判断复苏的有效性。冠状动脉灌注压，CPP：主动脉舒张压和右房舒张压之差，灌注压大小与心肌血液灌注呈正相关，被认为是反映心肺复苏有效性的金标准和可靠性指标，维持CPP＞15mmHg是心肺复苏成功的必须条件。第二节成人基本生命支持急诊医学43210312-2-1、基本生命支持，BLS：包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法。BLS包含了生存链“早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持”中的前三个环节。归纳为初级：ABCD，A：开放气道；B：人工呼吸；C：胸外按压；D：电除颤。顺序为：C胸外按压、A开放气道、B人工呼吸。（窒息病人首先解除气道梗阻，顺序：A开放气道、B人工呼吸、C胸外按压）☆2、心肺复苏流程图：（课本P10图2-1）3、开放气道：①仰头抬颏法：患者无明显头、颈部受伤时使用②托颌法：高度怀疑患者有颈椎受伤时使用注意：心脏骤停早期出现的叹息样呼吸（濒死呼吸）是无效呼吸，一旦发现无呼吸，先给2次人工通气，每次时间1秒以上，应见胸廓起伏。4、人工通气方法：①口对口呼吸②对鼻呼吸注意：对于有自主循环（可触到脉搏）的患者，人工呼吸维持在10~12次/分，大致每5~6秒给予1次人工呼吸，约2分钟重新检查1次脉搏。☆☆5、胸外按压：①按压部位：在胸骨下1/3处，即乳头连线与胸骨交接处②按压手法：患者放置仰卧位，平躺在坚实地面上。急救人员跪在患者身旁，一个手掌根部置于按压部位，另一手掌根部叠放其上，双手指紧扣进行按压；使身体稍前倾，使肩、肘、腕位于同一轴线上，与患者身体平面垂直。用上身重力按压，幅度约4~5cm，频率为≥100次/分，按压与放松时间相同，放松时手掌不离开胸壁。应“快速、用力”按压，但不得冲击式按压。③按压/通气比：目前推荐使用按压/通气的比例为30:2，每个周期为5组30:2的CPR，时间大约是2分钟。④2人以上CPR时，每隔2分钟，应交替做CPR轮换位置，以免按压者疲劳使按压质量和频率降低。轮换时要求动作快，最好＜5秒，减少中断按压。△⑤尽量减少因分析心律、检查脉搏和其他治疗措施中断胸外按压的时间，中断胸外按压时间＜10秒。△频繁中断胸外按压和过度通气导致复苏成功率明显下降的原因：①胸腔内压升高②冠脉灌注不足③脑灌注不足④CO下降5、电除颤：是救治心室颤动VF最为有效的方法。除颤每延迟1分钟患者存活率下降7%~10%。①心律分析证实为VT/VF应立即电除颤，只做1次电击，之后做5组CPR，再检查心律。②根据除颤器的特点分为单相波和双相波型除颤器：单相波除颤首次电击能量选择360J双相波除颤首次能量选择为120~200J儿童：首次2J/kg，之后4J/kg心房颤动：单相波200J、双相波120~200J室性心动过速：首剂100J心房扑动：首剂50~100J△每次电击前后均需做CPR成人（≥8岁）：5min内的猝死，先除颤，再CPR（30:2，5组）5min外的猝死，先CPR（30:2，5组），再除颤急诊医学43210312-3-儿童（1~8岁）：先CPR（30:2，5组），再除颤第三节气道异物阻塞与处理1、气道异物阻塞（FBAO）的表现：①气道部分阻塞：患者有通气，能用力咳嗽，但咳嗽停止时，出现喘息声②气道完全阻塞：患者已不能讲话，呼吸或咳嗽停止时，双手抓住颈部，无法通气。2、解除气道异物阻塞（开放气道，清除异物）：腹部冲击法（Heimlish法）：可用于有意识的站立或坐位患者。救助者站在患者身后，双臂环抱患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指侧抵住患者腹部，位于剑突下与脐上的腹中线部位，再用另一手握紧拳头，快速向内、向上使拳头冲击腹部，反复冲击直到把异物排出。3、人工通气是溺水复苏的首要措施。4、对危重症孕妇应采取以下措施预防心脏骤停的发生：①左侧卧位②吸入纯氧③建立静脉通路并静脉输液④考虑可能引起孕妇发生心脏骤停的可逆因素，并积极处理。对无意识孕妇进行人工通气时应持续压迫环状软骨以防止误吸。孕妇妊娠＜20周：不应该考虑急诊剖宫产手术；妊娠20~23周：施行急诊剖宫产手术对复苏孕妇有利，但不可能挽救婴儿的生命；妊娠24~25周以上：急诊剖宫产手术对于挽救母亲和胎儿生命均可能有利。第五节小儿基本生命支持1、1个月以内：新生儿；1岁以内：婴儿；1~8岁：小儿2、成人心脏骤停多为心室颤动或无脉性室速；小儿心脏骤停：心电静息（78%）、心动过缓或无脉性电活动、室性心律（＜10%）3、小儿心脏按压与人工通气比值，单人复苏时同成人为30:2，双人时为15:2.4、婴儿推荐是用拍背/冲胸法：1岁以上儿童使用哈姆立克手法及卧位腹部冲击法。第六节高级心血管生命支持1、高级心血管生命支持，ACLS：通常由专业急救人员到达现场或在医院内进行，通过应用辅助设备、特殊技术和药物等，进一步提供更有效的呼吸、循环支持，以恢复自主循环或维持循环和呼吸功能。ACLS包含了生存链“早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持”中的后两个环节。（3“D”：除颤、用药、鉴别诊断）归纳为高级：ABCD，A：开放气道；B：机械通气；C：建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药；D：寻找心脏骤停原因。顺序为：C建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药、A开放气道、B机械通气、D寻找心脏骤停原因2、复苏药物的选择（1）给药途径：①静脉途径：中心静脉注射和外周静脉注射②气管途径：用量是经静脉给药剂量的2~2.5倍③骨髓途径（2）给药时机：应当在CPR过程中和检查心律后尽快给药，其流程为：CPR—检查心律—给药—电除颤（3）复苏药物的选择：一线用药：肾上腺素、血管加压素、胺碘酮急诊医学43210312-4-二线用药：阿托品、利多卡因、镁剂、碳酸氢钠3、仔细检查和全面评估患者肺部情况及呼吸功能：①一般检查②X线检查③血气分析：心脏骤停时血液循环停止，细胞无氧代谢导致酸中毒。如果pH＜7.2则应补碱，及时纠正酸中毒；如果PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg应注意呼吸道畅通，使用呼吸兴奋剂；如果PaO2＜60mmHg（FiO2＞20%）、PaCO2正常或＞50mmHg应考虑机械通气。第八节脑缺血损伤与脑复苏☆☆☆（大题）脑复苏治疗脑复苏治疗原则为：尽快恢复脑血流，缩短无灌注和低灌注的时间；维持合适的脑代谢；中断细胞损伤的级联反应，减少神经细胞丧失；脑复苏治疗措施：①尽快恢复自主循环：尽早CPR和早期电除颤是复苏成功的关键②低灌注和缺氧的处理：脑血流量CBF的主要决定因素：a、动脉血压：应该积极处理低血压，必要时予以补充血容量和血管活性药物治疗b、脑血管阻力：脑血管失去自身调节作用，但对氧和二氧化碳浓度变化具有一定的反应性。通常情况下，维持PaCO2在35~40mmHg是安全和合适的。③体温调节：监测患者的中心体温（通常为直肠、膀胱和食道温度），如果患者出现体温过高或发热，应给予退热剂或通过物理降温方式积极处理。④血糖控制：积极处理高血糖，除非有低血糖发生，应避免输注含糖液体。⑤抗癫痫⑥深低温和头部选择性降温治疗等☆☆生命链：尽早发现心跳骤停并启动急救程序↓尽早CPR，着重心脏按压↓尽早除颤↓有效的高级生命支持↓综合的心脏骤停后治疗第十三章呼吸困难第一节概述呼吸困难，dyspnea：患者自觉“空气不足”、“气急”或“呼吸费力”、胸闷，临床表现为呼吸频率、幅度和节律的改变，用力呼吸可见辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重者表现为端坐呼吸、发绀等。一、呼吸困难分类（课本P19213-1）病因分类：肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难、血急诊医学43210312-5-液和内分泌系统疾病二、临床特点（一）临床表现1、起病方式：突然发作、与疾病相关（夜间阵发性呼吸困难以急性左心衰致心源性肺水肿为最常见）2、伴随症状：发热、咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷等症状3、呼吸困难类型（病理生理学分类）：①吸气性呼吸困难：多见于喉、气管狭窄（炎症、水肿、异物或肿物压迫），表现为喘鸣，吸气时胸骨和锁骨上窝及肋间隙凹陷，所谓“三凹征”。②呼气性呼吸困难：多见于支气管哮喘及COPD患者，表现为呼气延长伴有喘鸣音。③混合性呼吸困难：见于重症肺炎，肺间质纤维化，大量胸腔积液和气胸。④潮式呼吸和间停呼吸：见于中枢神经系统疾病及糖尿病酮症酸中毒、急性中毒。4、体位改变：①端坐呼吸：见于急性左心衰、重症哮喘、COPD急性发作期②平卧呼吸：见于COPD、肺间质纤维化③端坐或前倾位缓解疼痛：见于急性心包炎患者（二）辅助检查1、X线胸片2、动脉血气分析3、血常规、生化检查4、心电图、超声心电图5、肺功能检查（三）鉴别诊断（课本P193~194表13-2）呼吸困难需鉴别诊断的疾病可分为急性和慢性疾病：器官系统→危重疾病→急性疾病→慢性疾病四、治疗原则（一）保持呼吸道通畅：开放气道；清除气道内分泌物及异物；存在支气管痉挛时静脉给予支气管扩张药（二）纠正缺氧：选择合适的氧疗（三）支持疗法（四）病因治疗△五、急诊快速评估与处理流程（课本P195图13-1）细湿啰音，胸片：肺间质改变，考虑急性肺水肿哮鸣音，正常胸片：考虑过敏、气道痉挛鼾音，胸片渗出灶：考虑肺炎、胸水呼吸轻音，似有胸痛：考虑肺栓塞、心绞痛，神经—肌肉性或中枢神经源性疾病呼吸不规则，创伤：严重气胸、血胸第二节~第六节（了解）（课本P195~208）第十章发热☆重点：主要概念：急性发热、长期发热、FUO、稽留热、弛张热、相对缓脉发热的急危重症急诊医学43210312-6-发热的快速评估与经验性治疗第一节概述1、发热，fever：由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（口腔温度37.3℃、直肠温度37.6℃）2、过热，hyperthermia：由于体温调节中枢损伤、散热障碍、产热器官功能异常，体温调节机制不能将体温控制在与调定点相适应的水平上。3、正常人体体温范围：口腔温度：36.3~37.2℃直肠温度：约高0.3~0