急诊急救培训资料

急诊急救培训资料培训时间：2010.09.25——2010.09.30地点：岷县各乡镇卫生院参加人员：岷县各乡镇卫生院急救人员培训人：白玉丁（岷县卫生局）、王斌杰（岷县人民医院内科）培训内容：心电监护、气管插管、呼吸机及除颤仪的临床应用，临床常见各种休克及中毒的抢救。一、心电监护(一)使用对象：凡是病情危重需要进行持续不间断的监测心搏的频率、节律与体温、呼吸、血压、脉搏及经皮血氧饱和度等患儿。(二)心电监护操作程序：1.准备物品。主要有心电监护仪、心电血压插件联接导线、电极片、生理盐水棉球、配套的血压袖带。2.操作程序如下：3.连接心电监护仪电源。4.将患儿平卧式半卧住。5.打开主开关。6.用生理盐水棉球擦拭患儿胸部贴电极处皮肤。7.贴电极片(巳有导电糊)连接心电导联线，屏幕上心电示波出现，按ECG(心电图)一菜单栏LEAD(连接导联)—按ALARM(报警)。8.将袖带绑在至肘窝1一2cm处。按NIBP-START〈测量〉—ALAR(报警限)—按TIME(测量时间)。(三)通常使用心电监护仪时用的电极以及各电极安放的位置：有五个电极安放位置如下。右上(RA)：胸骨右缘锁骨中线第一肋间。右下(RL)：右锁骨中线剑突水平处。中间(C)：胸骨左缘第四肋间。左上(LA)：胸骨左缘锁骨中线第一肋间，左下(LL)：左锁骨中线剑突水平处。(四)监护系统临监测心电图时主要观察指标：1.定时观察并记录心率和心律。2.观察是否有P波，p波的形态、高度和宽度如何。3.测量p一R间期、Q—T间期。4.观察QRS波形是否正常，有无“漏搏”。5.观察T波是否正常。6.注意有无异常波形出现。(五)注意事项：1.若存在规则的心房活动，则应选择P波显示良好的导联。2.QRS振幅应0.5mV，以能触发心率计数。3.心电监护只是为了监测心率、心律变化，若需分析ST段异常式更详细地观察心电图变化，应做常规导联心电图。血压监测：1.主要功能：它分为自动监测，手动监测和持续监测及报警装置。手动监测是随时使用随时启动START键；自动监测时可定时，人工设置同期，机器可自动按设定时间监测；设置持续监测时，机器持续监测数分钟，一般为5分钟。机器在这5分支内不断充气、放气，直至测出结果。2.使用血压监测仪时应注意以下：A．袖带展开后应缠绕在病人肘关节上1～2cm处，松紧程度应以能够插入1～2指为宜。过松可能会导致测压偏高；过紧可能会导致测压偏低，同时会使病人不舒适，影响病人手臂血压恢复。袖带的导管应放在肱动脉处，且导管应在中指的延长线上。B.手臂应和人的心脏保持平齐，血压袖带充气时应嘱病人不要讲话或乱动。C.测压时，手臂上袖带的位置应和心脏保持平齐，病人不要讲话或动弹。D.测压手臂不宜同时用来测量体温，会影响体温数值的准确。E.不应打点滴或有恶性创伤，否则会造成血液回流或伤口出血。F.一般而言，第一次测压值只做为参考.经皮血氧饱和度监测：1.用经皮血氧饱和度监测仪红外线探头固定在患儿指(趾)端，监测到患儿指(趾)端小动脉搏动时的氧合血红蛋白占血红蛋白的百分比。2.注意事项：a，使用时应固定好探头，尽量使患儿安静，以免报警及不显示结果。b，因为探头为红外线或红射线，所以照蓝光的患儿应将探头覆盖，避免直接照射，损伤探头。c，严重低血压、休克等末梢循环灌注不良时，可影响其结果的准确性。体温监测：1、体温探头正常情况是夹紧于病人腋下，若是昏迷危重者，则可用胶布将探头粘贴牢实。夹的过松，会使测得数值偏低。2．因为体温传感器通过金属表面的热传导实现体表温度测量，所以一定要使探头的金属面与皮肤接触良好，且在五分钟之后可得到稳定的体表温度。二、气管插管概念气管插管：将合适的导管插入气管内的操作。它是建立人工通气道的可靠途径其作用有：①任何体位下均能保持呼吸道通畅；②有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸；③增加有效气体交换量；④消除气管、支气管内分泌物或脓血；⑤防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险；⑥便于气管内给药。气管插管分类：（1）、经鼻气管插管（nasotrachealintubation，NTI）。（2）、经口气管插管（orotachealintubition，OTI）。（3）、快速气管插管（rapidsequenceintubition，RSI）给予肌肉松弛剂和镇静麻醉药物，以便迅速施行OTI。适应证：（1）呼吸衰竭（低氧血症或高碳酸血症）。（2）气道的反射功能消失。（3）颅内压增高（GCS≤8）。（4）躁动的患者（需用大剂量镇静剂、麻醉剂或肌肉松弛剂，便于进行抢救操作）。禁忌证：（1）喉头水肿；（2）颈椎骨折；（3）喉头粘膜下血肿；（4）急性咽喉炎。插管用品：麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、导管管芯、牙垫、注射器、吸痰管、呼吸机或球囊、氧气。喉镜型号：（1）成人选用3～4号，（2）4～8岁儿童选用2号，（3）婴幼儿（3岁以下）选用1号。喉镜分类：弯镜（macintosh）；直镜（miller）；5岁以下的儿童选用直镜。导管的准备：根据鼻孔选择相对粗管径的导管；检查导管气囊，并润滑导管。导管：（1）、成年女性常用内径7.0~8.0的导管，插入深度为21cm左右；（2）、成年男性常用内径7.5~8.5的导管，插入深度为22cm左右。插管方法(1)1．仰卧，头垫高10cm，置入导管芯。2．右手拇、示、中指拨开上、下唇启开口腔。3.左手持喉镜沿右口角置入口腔，左推舌体，使喉镜移至正中位。4．喉镜片抵达舌根与会厌交界处，上提喉镜，撬起会厌,显露声门。5．右手以握笔式手势持气管导管，插过声门,进入气管。6.放牙垫，退喉镜。7.确定位置后，妥善固定导管与牙垫。8．注套囊空气(3-5m1).操作步骤注意事项：①操作轻柔。②选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换。③导管尖端通过声门后再深入5～6cm，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道。④套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁缺血坏死。⑤放置好手术休位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。⑥留置时间一般不宜超过72h，72h后病情不见改善，可考虑气管切开术。⑦导管留置期间每2-3h放气1次。并发症：损伤：牙齿松动或脱落、粘膜出血等。神经反射：呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心律失常、甚至心搏骤停。炎症：插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等。拔管标准：（1）、最小的FiO2（40%）氧合丰富。（2）、自主呼吸，潮气量正常（3~5ml/kg）加适当。（3）、PSV可以抵抗呼吸阻力。（4）、正常呼吸频率（20次/分）。（5）、自主咳嗽反射。（6）、完整吞咽反射。（7）适当的意识水平（如睁眼、注视、执行简单指令）。（8）、独立处理分泌物能力（吞咽或自动咳出）拔除气管插管技术（1）：1、调整患者的床至斜坡卧位。此体位可防拔管时患者误吸呕吐或咳出物，还有利于胸部扩张。2、给患者高浓度氧以及过度通气数次。3、松开固定插管的胶布，需助手固定插管位置。4、换上无菌手套。将吸痰管插入气管插管的远端。在助手吸痰时放气囊，吸尽分泌物，包括可能存在于气囊周围的痰液。（注意：放气囊后，颈部能听诊到吸气相漏气气流，确信患者无喉头水肿或气道阻塞。）5、嘱患者深吸气，达到吸气末时，缓慢并完全将导管拔出。因为患者作的第一次深吸气后会产生一次呼气或咳嗽，可避免由气管插管引起的咽反射以及误吸。6、鼓励咳嗽和深呼吸，并将患者口腔中残余的分泌物吸净。7、评估呼吸情况，患者生命体征稳定后方可离开。根据患者临床症状，拔管后30分钟可考虑抽血气。三、呼吸机呼吸机机械通气的作用：1.维持适当的通气量，便肺泡通气量满足机体需要。2.改善气体交换功能，维持有效的气体交换。3.减少呼吸肌的作功。4.肺内雾化吸入治疗。5.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。于浮动胸壁患者可以起到内支撑作用。呼吸机治疗的相对禁忌证：(一)大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭(二)伴有肺大泡的呼吸衰竭(三)张力性气胸病人(四)心肌梗塞继发的呼吸衰竭呼吸机治疗适应征：1.呼吸频率30-35次/分,或5-10次/分2.鼻导管鼻塞或面罩吸氧血气分析：PO260mmHg或PCO255mmHg3.COPD：PO255-60mmHg或PCO270-80mmHg呼吸机的常用辅助呼吸模式1：间歇正压通气(IPPV)：IPPV也称机械控制通气(CMV)。此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人。呼吸机的常用辅助呼吸模式2：同步间歇指令通气（SIMV）：指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、吸:呼等），给予病人指令性呼吸。呼吸机的常用辅助呼吸模式3：SIMV的优点：1．可保证病人的有效通气。2．临床上根据病人的自主TV、f和MV变化，适当调节SlMV的频率和TV，利于呼吸肌的锻炼。SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段。3．在缺乏血气监测的情况下，当PaO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。呼吸机的常用辅助呼吸模式4：压力支持通气（PSV）：是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。呼吸机的常用辅助呼吸模式5：呼气末正压通气（PEEP）：指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为另，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。主要适应症是肺内分流所致的低氧血症呼吸机的常用辅助呼吸模式6：PEEP的主要作用：1．呼气末正压的顶托作用→呼气末小气道开放→利于CO2排出。如COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成活瓣作用，利于CO2排出。2．呼气末肺泡膨胀→功能残气量（FRC）↑→利于氧合如低氧血症，尤其是ARDS者，单靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。3．肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。4．大手术后预防、治疗肺不张。一般认为，对COPD患者选用2～5cmH2O的PEEP可以起到良好的通气和氧合效应，不至引起不良反应。对8cmH2O以上的PEEP则需持特别慎重的态度。机体对新水平PEEP的适应需要15分钟15分钟增加一次，每次增加2cmH2O。减少PEEP每次2-5cmH2O，间隔1-6小时呼吸机的常用辅助呼吸模式7：持续气道正压(CPAP)：病人通过按需在持续正压气流系统下进行自主呼吸，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小。此中模式患者自觉舒适，但对会对循环系统有所影响呼吸机的常用辅助呼吸模式8：压力支持通气（PSV）：是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。患者完全自己所需控制F、I:E；VT则由患者和呼吸机所给的PASB共同决定。患者自觉舒适，可以克服管道带来的阻力。使用呼吸机的基本步骤11.确定是否有机械通气的指征。2.判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。3.确定控制呼吸或辅助呼吸。4.确定机械通气方式（IPPV、SIMV、CPAP、PSV、PEEP、CPAP）。使用呼吸机的基本步骤2：5.确定机械通气的分钟通气量(MV）,一般为8-12ml/kg。6.确定补充机械通气MV所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间(IT)。7.确定FiO2：结合呼气末正压调整吸氧浓度从而达到目标血氧饱和度(88-90%).使用呼吸机的基本步骤38.确定PEEP：当高浓度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压