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132急诊科疾病第一节急诊内科疾病一、心肺脑复苏心脏骤停是循环停顿的一种临终状态，若不及时处理，这种危险状况可导致死亡；反之若采取有效的心肺脑复苏（cardiopulmonarycerebralre-suscition,CPCR）处理，则有可能恢复。复苏的成功不仅是指心搏、呼吸的恢复，而应达到智能的恢复，故复苏的全程称为心肺脑复苏，要达到这一目的应重视以下两点，即①复苏—时间就是生命，②关键—在现场进行CPCR。+-【诊断】1、临床表现1.1有各类心脏病的病史或有各类创伤、电击、淹溺、中毒，电解质紊乱、缺氧、休克、手术、麻醉意外，心脏导管检查和造影等病史；1.2突然的意识丧失，脉搏，心音消失；1.3呼吸停止；1.4瞳孔散大，光反射消失；1.5发绀；1.6心电图所示有以下三种类型：心室颤动、心室停搏和电机械分离。【治疗】对确定心脏骤停的病人,应迅速在现场施行CPR,并同时尽快进行决定性处理。1、心肺复苏术（CPR），是将心肺脑复苏人为的分为三期。1.1基础生命支持期：即紧急供氧期，其目的是保持最低限度脑的供血，包括三个步骤即ABC方案。步骤A：开放气道：仰头抬颏法：病人平卧在平地或硬板床上，术者左手将病人头向后仰，右手将病人颏部向上抬，使口腔直轴与气道成直线，以利气道通气。如有分泌物应清除舌根后坠应用舌钳将舌向外拉确保气道通畅。步骤B：人工呼吸：术者左手拇指与食指捏住病人的鼻孔，防止吹入的气体外逸。术者的嘴唇包绕封住病人的口唇部，使之不漏气，然后用中等力量向患者吹气。每次吹气量约800—1200ml，边吹气边看患者胸部是否被吹起，单人操作吹2次按15次，2人操作按5次吹1吹。步骤C：建立循环，促使心脏复跳、方法拳击心前区一下，从30cm高度向下拳击，仅适用于心脏停搏1min以内者如不复跳则立即进行下一步胸外心脏按压，按压部位：胸骨下半部（胸骨角起向上2横指处）按压重量：以将患者胸骨下压4—5cm为宜，相当术者上身重量。按压手法：术者位于患者的右侧，两臂伸直与患者身驱垂直，两肘伸直左掌紧贴于按压区，右手掌紧贴于左手背上，利用术者自己上身重量垂直下压约5cm。按压频率：80—100次/分，每次压下与放松时间应是2﹕3。按压不应中断如在按压中电击或替换救护者或听心音不应超过5秒种。胸外按压有效的指标：每次按压可触到颈动脉搏动，可测也收缩压8.0kPa，心电示波频上出现明显RS波。1.2进一步生命支持期（ALS）是紧接着A、B、C步骤后的进一步抢救措施，包括：①气管插管、越快越好，决不能等到口对口吹气无效时再进行。②直流电非同步除颤，因心脏骤停80%以上为室颤，故一旦发生就应尽早除颤，电击电能：200—300J。1次不宜﹥400J。为了提高除颤成功率除颤前可静注0.1%肾上腺素1mg。③建立静脉通道，以利给药。④病因治疗，虽然在心脏骤停的病人病因治疗不易奏效，但对电解质紊乱、创伤和中毒的病人还是有一定效果的。1.3长期生命支持期①保持通气，维持供气，保持中等程度的通气，使PaCO2保持在3.33—4.65kPa，必要时用呼吸机维持，喉头水肿时应及时做气管切开，使PaCO2﹥13.33kPa。133②保持血压。在保持血容量的基础上，使血压维持在正常水平，必要时使用升压药物，如多巴胺，间羟胺等保证心、脑、肾组织的血供。③纠正酸中毒。④维持水、电解质平衡。⑤镇静，抗癫痫，可使用安定10—20mg静脉注射，无效时可用Dilantin250mg静脉注射。⑥皮质激素的应用，地塞米松10mg静脉注射。⑦心电监测和肾功能监测，定时查血尿素氮，肌酐。⑧注意营养：可用鼻饲法和完全胃肠道外营养，在监护48小时内就可开始。⑨注意防止褥疮，进行昏迷的常规处理。2、脑复苏术：心肺复苏术中各个环节均是脑复苏的基本措施，另外针对脑复苏尚有一些必要的措施。2.1一般措施①尽量恢复并维持正常或略高于正常水平的动脉压（平均动脉压12—13kPa）以维持适度的大脑灌注压和脑血流，但要防止过高血压和过低血压。②应用糖皮质激素。地塞米松药剂每公斤体重1mg，以后每公斤体重0.2mg，每6小时注射一次。③保持最佳的血细胞比容在30%—35%，保持电解质，血糖和血浆胶体渗透压在正常水平。④控制抽搐和继发性癫痫发作。2.2保持脑的措施①脑降温疗法：以头部为主的选择性低温将头部置于冰帽或冰槽中，再将冰块放于头部周围。另外在两侧颈动表面放置冰袋。低温深度要求脑部低温达32—34℃，肛温37℃。降温持续时间，24—96小时。②脱水治疗：及早进行，20%甘露醇250ml每6小时一次，也可用白蛋白，血浆。③促醒剂：如纳洛酮，胞二磷胆碱，能量合剂。④高压氧治疗。⑤氧游离基清除剂：甘露醇，右旋糖酐40，维生素E、维生素C等。2.3脑功能恢复的有效指标①基本生命体征（心率、血压、呼吸、基本反射）在20分钟内恢复提示脑功能和循环恢复良好。②自主呼吸恢复愈快预后愈好。③瞳孔对光反射活跃，角膜、吞咽和咳嗽反射灵敏者预后好。4、出现病理反射者预后好。2.4终止CPR的指标。①脑死亡：对任何刺激无反应，自主呼吸停止，脑干反射全部消失（包括瞳孔对光反射，角膜反射、吞咽反射、睫毛反射）。脑电图检查脑电活动消失。②心脏停搏至开始CPR的时间﹥30分钟，又坚持CPR30分钟以上，无任何反应者，如有心电图见示波频成直线者。二、休克休克（shock）是一临床综合征，可以出现在各种不同的疾病中。其发生的基本原因是因为血管床的扩大，或血容量的减少，或心排量的下降导致的血管内有效血容量的不足，使重要生命器官的微循环灌注不足，从而引起的一系列代谢紊乱，细胞受损，脏器功能障碍为特征的综合征。临床上表现为血压下降，心率加快，脉搏细弱，皮肤湿冷，苍白或紫绀，最后心、脑、肾功能障碍，重者引起死亡。【诊断】1、临床表现1.1病史：有大量失血、失液，各种感染心衰、心律失常，药物过敏和内分泌危象的病史。1.2症状：早期精神紧张或烦燥不安，面色苍白，手足湿冷，过度换气，晚期表情淡漠、反应迟钝或昏迷，面色苍白，发绀，出冷汗，少尿或无尿。1.3体征：脉搏大于100次/分，血压低于80/50mmHg（10.7kPa）或低于原来血压的30%，脉压小于20mmHg（2.67kPa），面色苍白，皮肤湿冷，四肢末端发绀，烦燥不安，反应迟钝或表情淡漠，意识模糊、昏迷。2、实验室检查和特殊检查1342.1各类休克主要是各类原发病的检查。如感染性休克血培养阳性。创伤性休克创伤部位的拍片、CT等。心原性休克，心电图、心功能检查等。2.2各类休克共同的检查：血常规，血气，血电解质，肾功能、尿常规、尿比重、中心静脉压等。【治疗】治疗原则：恢复有效循环血量，保证呼吸道通畅，纠正体液代谢紊乱，消除病因等综合治疗。1、低血容量性休克：重点是补充血容量，并尽快找出病因予以纠正。1.1大量失血者最好补全血，同时快速输入平衡盐或5%葡萄糖。补液量一般为补血量的2倍。1.2以失水为主者，除病因治疗及补液外，对低渗性脱水应给予小量的3%氯化钠溶液静滴，对高渗性脱水则应给予5%葡萄糖液静滴，直至血容量和电解质平衡恢复正常。1.3以失血浆为主者，应输入血浆和蛋白。1.4对休克时间长并发酸中毒者，可酌情输入5%碳酸氢钠。1.5为确保输血，输液宜建立两条输液通道其中一条用于测定中心静脉压。2、感染性休克：必须早期诊断，及时治疗，力争在短时间内使微循环得到改善，保证重要器官功能的恢复。2.1消灭致病菌及消除原发感染灶，根据菌种的不同，选择不同的抗生素。2.2补充血容量：一般先输入平衡盐和低分子右旋糖酐，输液速度宜先快后慢，于最初1—2小时内输入800—1200ml，12小时内输液量可达2000ml，必要时可输入血浆或蛋白。2.3血管活性药物；原则应在补足血容量及纠正酸中毒的基础上应用，常用的药有①多巴胺、阿拉明：阿拉明20—100mg加入250—500ml液体中静滴，或8—15μg/kg/min用微泵给药，阿拉明和多巴胺也可合用。合用时用量应减半。②654-2：0.01—0.03mg/kg每10—30分钟静注一次，直至病情好转。2.4纠正酸中毒2.5肾上腺皮质激素，一定要在有效的抗生素抗感染的前提下使用，一般地塞米松40—80mg/天，疗程2—4天。2.6保护重要器官的功能。2.7治疗弥漫性血管内凝血。3、创伤性休克3.1迅速补充血容量。3.2内脏破裂尽快手术控制出血。3.3修补撕裂组织，切除坏死组织，分流局部感染等。3.4对症处理。4心源性休克4.1保护缺血心肌①纠正低氧血症；提供足够的心肌供氧，保持正常的动脉氧分压，保持呼吸道通畅。②心肌梗塞时镇静、镇痛。镇静安定10mg肌注，镇痛可用度冷丁50—100mg肌注或吗啡5—10mg肌注。③供能，含镁极化液静滴，或FDP（1.6一二磷酸果糖）静滴。4.2正性肌力药物的应用。一般使用多巴酚丁胺20—40mg或多巴胺20—60mg加入5—10%的葡萄糖液体中静脉滴入。4.3减轻心脏负荷：硝酸甘油3—5mg或硝普钠12.5—25mg或酚妥拉明10—20mg加入5—10%葡萄糖100—250ml中静滴，以减轻血管阻力。4.4补充血容量4.5纠正心律失常，维持水、电解质、酸碱平衡。4.6药物治疗无效时进行体外反搏或主动脉内气囊反搏。4.7解除心包填塞。如因急性心包填塞。5、过敏性休克5.1立即停止使用引起过敏反应的物质5.2立即肌注1:1000肾上腺素0.5—1ml。如需要可每隔5—15分钟重复一次。5.3维持气道的通畅，喉头严重水肿时需作气管切开，支气管痉挛者静注氨茶碱0.25g。及早使用地塞米松10—20mg静注。5.4其它抗过敏药，扑尔敏10mg肌注或非那根25mg肌注。5.5必要时使用血管活性药物，心脏骤停时按心肺复苏处理。135三、多脏器功能不全综合征多脏器功能不全综合征（multipleorgandysfunctionsyndrom,MODS）是指在严重感染、创伤、休克后，同时或相继出现两个或两上以上系统、器官功能不全或衰竭。【诊断】1、临床表现1.1病史：有大手术、严重创伤、感染、休克、大量输血或输液、重症急性药物或毒物中毒的病史。1.2有两个或两个以上系统、器官功能不全的表现。根据1995年全国危重病学会制定的评分标准【见附表】，受累脏器功能受损期定为1分，衰竭早期定为2分，衰竭期定为3分。【治疗】1、病因治疗：避免和消除诱因，控制感染、休克或及时解毒等。2、支持疗法：防治呼衰，尽早使用呼吸机，采用PEEP通气；防治急性肾衰，及时透析；预防肝衰竭，维持有效血液循环，保证肝供血；预防消化道出血，用H2受体阻滞剂如雷尼替丁或法莫替丁，出血不能控制或穿孔时及时手术。3、代谢和营养支持，需胃肠外营养支持治疗，适当给予氨基酸、脂防制剂以维持热氮平衡。4、阻断炎症介质的作用附表：1995年重修MODS病情分期诊断及严重程序评分标准1、外周循环1.1无血容量不足；MAP≈7.98kPa；尿量≈40ml/h;低血压持续时间达4h以上。计1分。1.2无血容量不足；6.65kPa＜MAP＜7.98kPa，20ml＜尿量＜40ml/h，肢端冷或暖；无意识障碍。计2分。1.3无血容量不足；MAP＜6.65kPa，尿量＜20ml/h；肢端湿冷或暖；多有意识恍惚。计3分。2、心2.1心动过速；体温升高1℃；心率升高15～20次/Min；心肌酶正常。计1分。2.2心动过速；心肌酶（CPK，AST，LDH）异常。计2分。2.3室性心动过速；室颤；Ⅱ0～Ⅲ0A—Ⅴ传导阻滞；心脏骤停。计3分。3、肺3.1呼吸频率20～25次/min；吸空气7.98kPa＜PaO2≤9.31kPa；PaO2/FiO2≥39.9kPa；P（A-a）DO2(FiO21.0)3.33～6.65kPa；X线胸片正常（具备5项中的3项即可确诊）。计1分。3.2呼吸频率＞28次/min；吸空气6.6kPa＜PaO2≤7.79kPa；PaCO2＜4.65kPa；26.6kPa＜PaO2/FiO2≤39.9kPa,13.3kPa＜P（A-a）DO2(FiO21.0)＜26.6kPa；X线胸片示