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机动车辆保险理赔实务介绍林天赋2011年7月22日2019年8月13日2主题：•第一部分保险基础•第二部分车险理赔的特点•第三部分车险理赔原则•第四部分车险理赔工作基本流程•第五部分车险理赔主要单证•第六部分理赔实务中条款的应用（商业险2009条款）2019年8月13日3第一部分保险基础•1、保险的定义:保险法中所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。2019年8月13日4第一部分保险基础•2、保险的基本特点：•A、保险具有互助性质，这是就分摊损失而言。•B、保险是一种合同行为，这是指保险双方订立合同。•C、保险是对灾害事故损失进行经济补偿，这是保险的目的，也是保险合同的主要内容。2019年8月13日5第一部分保险基础3、保险的基本原则：最大诚信原则，保险利益原则，近因原则，损失补偿原则、代位原则和分摊原则。A最大诚信原则：最大诚信原则是订立和履行保险合同的重要原则。指保险合同双方应向对方提供影响做出签约决定的关于保险标的及保险条款的全部真实情况。2019年8月13日6第一部分保险基础•B保险利益原则：保险利益存在是保险合同的必要条件，保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有法律上承认的利益。《保险法》第十二条财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。2019年8月13日7第一部分保险基础•C近因原则：近因是指造成保险标的损失最直接、最有效、起决定性作用或支配性作用的原因。近因原则是保险理赔过程中必须遵循的原则，它要求只有当被保险人的损失是直接由于保险责任范围内的事故所造成的情况下，保险人才能给予赔偿。2019年8月13日8第一部分保险基础•D损失补偿原则：是指保险合同生效后，当被保险人具有保险利益的保险标的遭受了保险责任范围内的损失时，保险人对被保险人的经济损失给予补偿，补偿金额以不超过经济损失为限，被保险人不能获得额外利益。2019年8月13日9第二部分车险理赔的特点•车险是财产保险的龙头险种，对财产保险的经营起着举足轻重的作用，目前，车险面临着业务规模不断增长，而经营效益不断下降的困扰，而通过加强车险理赔管理，强化理赔对风险的管控能力，能够对改善车险经营状况发挥积极的作用。而车险理赔是指保险标的发生保险事故造成损失，或造成第三者人身伤亡和财产损失后，被保险人向保险人提出赔偿要求，保险人根据保险合同履行赔偿责任的过程。从机动车辆特性看，车险理赔具有以下基本特征：2019年8月13日10第二部分车险理赔的特点1、被保险人具有公众性随着个人拥有车辆的增加，被保险人为私家车主的比例逐步增加，我国机动车辆拥有者已经从以机关、企事业单位为主向公民个人为主转变。这些被保险人的特点是对保险、交通事故处理、车辆修理等知识较为缺乏。在发生保险事故要求赔付时，他们经常与保险公司理赔人员对保险责任的认定、赔付金额等方面产生纠纷和争议。2019年8月13日11第二部分车险理赔的特点2、损失率高且损失幅度较小机动车辆保险的保险事态损失金额不大，但事故发生的频率较高。事故发生的高频率使保险公司的理赔工作花费大量精力和费用，保险公司需要为之投入相当的人力和物力才能保证对被保险人的服务品质。2019年8月13日12第二部分车险理赔的特点3、保险标的流动性大机动车辆主要用于交通，具有相当大的流动性。车辆发生事故的地点和时间的不确定，要求保险公司必须拥有一个运作良好的服务体系和理赔网络支持理赔服务，并保证全年年天候随时响应。2019年8月13日13第二部分车险理赔的特点4、理赔过程与汽车维修行业密切相关对于事故损坏的机动车辆主要以维修办法赔付，因此，维修厂的修理价格、工期和维修质量、诚信情况将直接影响机动车辆保险的服务质量。一旦以车辆修理质量或者工期、价格等产生不满，客户会将保险公司和修理厂一并指责。2019年8月13日14第二部分车险理赔的特点5、道德风险普遍存在，且呈现蔓廷之势•机动车辆保险中，被保险人较易发生道德风险。机动车辆保险具有标的流动性强、保险信息不对称等特点，以及机动车辆保险条款不完善，相关的法律环境不健全及机动车辆保险经营管理存在的一些问题和漏洞，都可能会给不法之徒可乘之机。2019年8月13日15第三部分车险理赔原则车险理赔工作涉及面广，情况较为复杂。为确保车险理赔的快捷与高效，车险理赔时，应遵循以下原则。2019年8月13日16第三部分车险理赔原则1、重合同、守信用原则•车险理赔是保险人对保险合同履行义务的具体体现。在保险合同中，明确规定了保险人与被保险人的权利和义务，保险合同的双方当事人都应恪守合同约定，保证合同顺利实施。对于保险人来说，在处理各种赔案时，应严格按照保险合同的条款规定，受理赔案、确定损失。该赔的一定要赔，而且要按赔偿标准赔足；不属于保险责任范围的损失，不滥赔，同时还要向被保险人讲明道理，拒赔部分要讲事实、重证据。只有依法办事、重合同、守信用，才能树立保险人的信誉，扩大保险的积极影响。2019年8月13日17第三部分车险理赔原则2、坚持实事求是原则•在车险保险合同中虽然对车祸发生后的经济赔偿责任作了明确的规定，但是，实际生活中出现的赔案要比人们事先预料的复杂很多，因此，对于一些损失原因复杂的索赔，保险人除了按照条款规定处理赔案外，还须实事求是、合情合理地处理。这就要求保险人在评估事故损失时，既不夸大，也不缩小；在补偿事故损失时，既不惜赔，也不滥赔。2019年8月13日18第三部分车险理赔原则3、坚决贯彻“主动、迅速、准确、合理”的八字理赔原则•“主动、迅速、准确、合理”是保险理赔人员在长期的工作实践总结出的经验，是保险理赔工作优质服务的最基本要求。•“主动”是指接到了出险通知后，理赔人员应主动热情受理，要积极、主动地进行调查、了解和查勘现场，掌握出险情况，进行事故分析，确定保险责任。对前来索赔的客户要热情接待，多替保户着想，那种投保时满面春风，索赔时冷若冰霜的“两面人”做法是绝对要不得的。2019年8月13日19第三部分车险理赔原则•“迅速”是指理赔人员接到出险通知后，及时赶赴事故现场，在索赔手续完备的情况下，尽快赔偿被保险人的损失，既办的快、查和准、赔的及时。迅速是效率原则的关键，认真执行这两个字，缩短理赔时间，才能提高客户的满意度。•“准确”是指在理赔中正确认定保险责任和责任程度，准确核定赔付金额，杜绝差错，保证双方当事人的合法权益。目前，在保险理赔实务中不准确的情况时有发生，表现为同样的案子在不同的保险公司之间掌握的尺度不一样；在公司内部掌握的标准不一样；同一个理赔员在不同的时间掌握的标准不一样。2019年8月13日20第三部分车险理赔原则•“合理”就是要求在理赔工作过程中，要本着实事求是的精神，坚持按条款办事。在许多情况下，要结合具体案情准确定性，尤其是在对事故车辆定损过程中，要合理确定事故车的维修方案。2019年8月13日21第四部分车险理赔工作基本流程•机动车辆理赔的基本工作流程可以概述为报案、调度、查勘、核损、单证收集、理算、核赔、追偿和结案归档八个步骤。2019年8月13日22第四部分车险理赔工作基本流程•（一）报案受理流程•报案受理流程是机动车辆险理赔工作的开始环节，通过对发生事故的时间、地点、经过以及对出险车辆的保险事项的记录，确定是否符合立案条件（立案的基本条件：确属保险标的，确在保险有效期内，确属保险责任。）从而开展理赔的下一步工作。2019年8月13日23第四部分车险理赔工作基本流程•1、功能：受理报案，记录出险信息，告知客户理赔处理流程。•2、接到报案后的处理流程：•（1）确认出险时间•（2）查询有效保单•（3）浏览保险车辆近期出险报案情况•（4）记录与事故有关的出险信息及联系方式•（5）初步估算未决估损金额•（6）提交生成报案号、赔案号•（7）告知客户理赔处理流程•（8）及时调度查勘人员前往查勘，并跟进查勘进展，做好系统记录2019年8月13日24第四部分车险理赔工作基本流程•3、报案完成后的后续处理事宜•（1）报案修改•（2）查看抄单信息•（3）损失项目录入•（4）补报案：超过出险日2天以上录入系统的赔案将被系统自动判别为延迟立案；延迟报案在3-7天内的赔案，需由分公司授权的核赔人审核，并在系统中上传纸质审核记录。延迟报案超过7天的，需由相关责任人说明原因，分公司首席核赔人审核，并在系统中上传纸质审核记录。2019年8月13日25第四部分车险理赔工作基本流程•（二）调度流程•1、功能：将工作任务派发给查勘人员•2、处理流程：•（1）了解出险情况、损失情况及损失项目的位置•（2）根据调度策略调度查勘人员对事故及损失项目进行查勘：A系统派发、B短信通知、C电话通知这三种形式•（3）根据事故情况决定是否安排回勘、复勘2019年8月13日26第四部分车险理赔工作基本流程•（三）查勘流程•现场查勘是车险理赔工作最重要的环节，是整个理赔工作质量的核心，也是车险理赔质量考核的重点之一，由于这是理赔工作中第一个与客户面对面接触的环节，因此，还代表着保险公司报务质量的高低。另外，查勘工作还对确定事故事实、界定事件性质和核定标的损失起到决定性的作用。一般来说，现场查勘分为第一现场查勘和第二现场查勘，既对事故发生地现场的查勘和对事故车辆的查勘。2019年8月13日27第四部分车险理赔工作基本流程•查勘工作的基本内容包括：•1、实地查勘：查勘人员在接到查勘任务后，及时与被保险人取得联络，对事故现场进行拍照、取证，对当事人进行询问、笔录。查勘估损是查勘定损工作的最重要环节，也是整个理赔工作的决定性环节，对事故受损部分进行全面详细的拍照是查勘工作的基本要求，也为以后的核赔工作打下基础。•2、确定损失范围：事故的损失项目必须逐一确定，与车主及修理厂共同确定换修项目后，制定修复方案，明确修理范围和项目，受损标的才可进行修复。先确定事故事实，并依照事故情况确定损失范围。2019年8月13日28第四部分车险理赔工作基本流程•通过以上工作，查勘人员对事故事实有了基本了解，对明显不属于保险责任范围的事故做出不予受理的决定；对属于保险事故或不能完全排除保险责任的案件，可以提交下步工作环节。一般来说，查勘人员通过缮制《查勘报告》完成此项工作。2019年8月13日29第四部分车险理赔工作基本流程•具体流程：•（1）接受任务•接受指派的查勘任务，并及时与被保险人（或驾驶员、报案人）取得联系，约定时间和地点。•（2）根据分派的任务对事故及损失项目进行查勘，缮制查勘报告。主要内容包括：A、出险情况、B、损失情况、C、保险责任。•（3）人伤跟踪和记录。主要内容包括：A、跟踪记录损失情况和伤者治疗情况、B、根据损失情况及时调整估损金额。2019年8月13日30第四部分车险理赔工作基本流程•4）对损失项目制定维修方案，缮制估损单：A、确定更换、修理的项目、B、初步的修理报价、C、系统损供定损、D、报价支持。•（5）残值•A、回收：对指定的更换零配件进行统一回收集中处理。•B、在定损金额中按照商定的金额可以扣除。2019年8月13日31第四部分车险理赔工作基本流程•（四）核损流程•1、功能：核定损失项目，确定损失金额，调整未决金额。•2、处理流程：•（1）对查勘情况进行审核•（2）对损失项目进行审核•A、审核维修方案•B、审核更换、修理的零配件•C、审核更换、修理的零配件价格•D、零配件系统提供信息支持2019年8月13日32第四部分车险理赔工作基本流程•（3）整个核损流程在系统中完成•核价员根据查勘员提交的事故相片和损失项目估价单，结合当地零配件市场行情，确定最终损失范围、换件价格和维修工时，核定定损单，做为核赔依据。对于涉及到人员伤亡的事故，还应由医疗核损员对相关的医疗及赔偿费用进行调查取证，以合理确定人伤事故的损失范围。2019年8月13日33第四部分车险理赔工作基本流程