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南溪山医院总住院医生培训及工作手册工作构架及流程一．工作构架医务部大科总住院医生各专科在岗主治医生二．工作流程各专科在岗主治医生完成每月工作材料汇总到大科总住院医生大科总住院医生进行审核每月20日前上报医务部医务部抽查医务部每月25日前报质控科工作安排：1.第一阶段：重点落实等级医院评审中有关医疗的核心条款2.第二阶段：半年后全面落实等级医院评审中的各条款。工作内容：1.精读卫生部等级医院评审细则。了解本科室及医院在等级医院评审中需要做什么。2.在工作的第一阶段，首先落实核心条款的C标准，归口到相应的资料盒。按照B标准做好相应的监管工作，并形成文字记载归口在相应资料盒内。按季度或半年进行总结、使用数据图表等进行对比分析，提出下一步整改意见和持续改进，以达到A标准。3.在工作的第二阶段，对应各条款按上述方法建立相关的资料盒或夹，逐条落实。4.每月中上旬各科总住院医生安排一次抽检（抽检上个月工作），通知医务部和大科总住院医生参加。5.每月、每季度医务部组织开一次总住院工作例会，总结每月、每季度工作情况。6.大科总住院医生参加医务部组织的每月抽查工作，收集各科总住院医生每月上报的资料，做好大科每月的工作小结和分析，每月、每季度做好大科季度总结在工作例会上汇报。急诊科、诊疗支部（由原诊疗支部宾精文负责统计诊疗各科室材料进行总结）需上交每月、每季度总结在例会上发言。一．2.3.2.1、（涵括4.8.4.3）（一）急诊科总住院医生每月中旬计划安排一次抽查（通知医务部共同进行）（急诊科在岗主治医生重点落实三级综合医院评审标准第四章《急诊管理与持续改进》内容）1．督导落实专人负责急诊检诊、分诊工作，做到有效分流非急危重患者。2.督导落实首诊负责制，急危重患者实行“先诊疗、后结算”。3.落实急危重患者登记本的登记工作，登记资料中病历资料完整、入院、转诊、转科有病情交接，涉及医疗费用金额；每月对此项工作进行统计，分析其中存在的就诊流程的不足，报医务部。4.开通急诊绿色通道患者的登记本。三无人员治疗登记本。每月统计分析报医务部5.建立急危重患者急救协调登记本。对立即送手术室手术抢救、收治有困难的患者进行登记，分析原因，能保障此类患者优先收住院。急诊科与120中心的转诊登记本，与基层医院转诊（含转入转出）的登记本，登记资料完整，每月统计并分析后上报医务部。6.督导落实急会诊制度，保障急危重患者得到及时救治。主要是督查每月急会诊登记本的登记情况，每月统计，分析其中的原因，报医务部。（二）住院部科室总住院医生每月中旬安排一次抽检（医务、大科总住院参加）南溪山医院急诊绿色通道审批表患者信息姓名年龄住址联系电话身份证联系人信息姓名年龄地址联系电话身份证就诊日期初步诊断开通绿色通道原因填写人签名填写时间：年月日时分原始版本来源于宁波市医疗急诊绿色通道管理制度【甬卫发（2007）118号文对急诊绿色通道患者费用统计：1.急诊绿色通道审评单2.加盖了急诊绿色通道的处方（药房保存）3.加盖了急诊绿色通道的检查单（医技部门保存）：具体实施办法见《急诊绿色通道费用管理流程》、急诊科急诊绿色通道开具的处方，一式两份，一份到药房领药（药房保留），一份留急诊科，如患者来缴费（拿急诊科保留的一份处方去缴费），急诊科收到缴费后的处方交药房保留。危重患者登记本（涵括抢救记录登记本）与目前的危重患者上报表合成一个上报时间：年月日患者信息姓名：年龄：性别：住址：入院时间及诊断是否重点病种：是否□急性创伤□急性心梗□急性心衰□急性脑卒中□急性颅脑损伤□急性呼衰病情介绍签名：抢救经过签名：病人去向转科转院入院（）科死亡（）科（）医院留本科（）是否病情交接记录双方交接人员签名：；。时间：医务部现场访视南溪山医院接收转诊登记本患者信息姓名：年龄：性别：住址：转我院前所住医院转入我院时间转入诊断转入时间：转入诊断：转入时病情签名：转入后处理签名：与转诊医院交接签名特殊交接事宜：有无有：签名：医院：南溪山医院：南溪山医院转院登记本患者信息姓名：年龄：性别：住址：自我院转出前所住科室我院转院时间转出诊断拟转入医院转出理由转出时间：转出诊断：转出医院名称：转出理由：转院时病情进过介绍签名：医务部督导制度执行情况1.是否与家属签订了转入知情告知同意：是□否□2.向患者家属交代的特殊事宜是否在病历中完善并书面交给家属：是□否□3.科主任是否同意并上报医务部（或总值班）：是□否□签名：急诊绿色通道管理检查表检查时间：质控项目内容完成情况急诊医护人员培训情况急诊技能考核急会诊登记本危重（抢救）登记本重点病种登记本转诊登记本急诊绿色通道登记本三无人员登记本应急演练完成情况医务部整改意见二．2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心衰、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭重点病种的急诊服务流程与规范。我院已经制定了上诉病种的急诊服务流程和规范，对此类重点病种的抢救要建立专门的登记本登记、总结、分析，每月报医务部后，再进行反馈和持续改进。（一）急诊科总住院医生每月中上旬安排抽查（通知医务部参加）：重点病种急诊服务登记本（可以和危重患者登记本合为一个本，但重点病种必须要单独列出来，或重点病种使用红笔登记）。（二）病区总住院医生：收治上述重点病种的科室总住院医生同样需建立相应病种的登记本。三．2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权力。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。对医务部组织的科室运行病历和终末病历抽检的结果进行确认，主要是确认告知的内容是否具备：当前病情是否告知、当前诊断是否告知、当前拟采取的医疗措施是否告知清楚、医疗风险是否告知、是否告知了不同的诊疗方案给予选择、书面同意的签字人是否与符合。确认情况后报医务部。知情告知同意检查情况表检查时间：患者姓名住院号住院科室入院时间诊断检查内容合格不合格缺陷问题目前病情是否告知诊断是否告知拟采用的医疗措施是否告知医疗风险是否告知是否告知了替代诊疗方案患者同意或是否是患者授权人签字科室总结和整改意见医务部督导意见四．2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法》，设立或指定专门部门同意接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。注意：实行首诉负责制，要协助科主任做好科室投诉的初步接待和调查工作，及时将此不良事件上报医务部，对医务部返回给科室的患者投诉材料及时上交科室答复书。院内网：医疗不良事件报告表，医疗器械不良事件报告表五．3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对患者实施真确的操作。对科室每月出现的医疗、护理工作出现的不良事件（涉及与查对有关的），进行分析上报医务部。重点督查标本采集、给药、输血和血制品、发放特殊饮食、诊疗活动，核对时要让患者或其近亲属陈述患者姓名。院内网：医疗不良事件报告表六．3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度和流程1.落实科室运行病历和终末病历手术安全核查和手术风险评估表的填写情况，对其缺陷分析整改，每月统计上报医务部。2.参与医务部每月组织的围手术期检查工作。院内网：科室手术安全核查和手术风险评估检查表七．3.6.2.1严格执行危急值报告制度与流程1.人人知晓2.督查本科室危急值登记本的登记情况，并对病历中是否有医生的处理记录进行检查，落实危急值病历记录。3.参加医务部组织的每月患者安全目标检查工作。附：危急值制度检查表八．3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程督导科室不良事件及时上报。附：医疗不良事件报告表九．4.3.5.1；4.3.5.2实行高风险技术操作的卫生技术人员的授权制度，建立相关的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。1.医务部根据2012年科室填写的手术分级申请，按照科室提交的表格，初步拟定了全院手术、麻醉、ICU操作的分级目录，但目前上存在较多科室认定的：“部分级”，需要科室明确确定手术名称。2.督导本科室对科室医生建立相应的分级管理目录以及每2年进行再评估。3.整理各科需要授权的高风险诊疗技术目录，提交医务部讨论定稿。4.目前上存在介入、腔镜诊疗的科室，在岗主治需要落实对介入、腔镜高风险诊疗技术进行整理，提交科室的高风险诊疗项目目录及分级管理目录给医务部，医院讨论后定稿下发。建立：（1）科室手术（高风险）分级管理目录及科室评定意见（2）科室急危重症名录及培训材料，作为轮转医生的岗前培训并有记录。十．单病种管理目前医务部已经按照要求制定了单病种质控表格，各科在岗对上报的每一例病例，要求医生填写纸质表格，对表格质控指标进行统计，每月上报医务部。（单病种环节质量控制表）十一。4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求协助科主任对科室质控指标进行原因分析，提出解决缩短平均住院日的整改措施。协助科主任在科室大力推行临床路径的病种覆盖范围，督导临床路径实施情况。十二。对住院超过30天的患者进行管理和评价审核科室住院超过30天的患者的上报表格，检查病历核实科室理由并写明督查结果。督导科室对住院超过30天的患者必须在病历中完成科室大查房记录。每月统计上报医务部。十三。危重患者管理审核科室上报危重患者报表，核实是否按照病历书写规范要求及时完成病历、医患沟通书是否完成、知情同意告知是否完善、是否及时会诊或要求全院会诊。并在医务部一栏中写明检查结果。每月统计上报医务部。十四。手术延迟、重大手术报告审批1.对重大手术上报表进行督查，查阅病历了解是否病历相关要求是否完成、手术医生资质。在医务一栏中填写后上报医务部。2.手术延迟报表督查，核定科室理由是否合理，在医务一栏中填写后报医务部。十五。建立科室相关数据库：4.6.8.2，4.6.8.3有非计划再手术的检测、原因分析、反馈、整改和控制体系；医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价；有非计划再手术的检测、原因分析、反馈、整改和控制体系一、外科系统：1、建立科室住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返手术例数（登记中包括手术者姓名）、手术并发症（含术后感染）的登记。定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，评价本科室手术治疗能力和质量水平。每季度、每年统计（≥18岁）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日和平均住院费用。（髋膝关节置换术、椎板切除术或脊柱融合术、胰腺切除手术、食管切除手术、腹腔镜下胆囊切除、冠脉动脉旁路移植、颅、脑手术、子宫切除术、剖宫产、阴道分娩、乳腺手术、肺切除术、胃切除术、直肠切除术、肾与前列腺相关手术、血管内修补术、恶性肿瘤手术（甲状腺癌联合根治术、喉癌联合根治术、肺叶切除术、全肺切除、胸腔镜下肺癌切除术、食道部分切除及食道胃弓上吻合术、食道部分切除及食道胃弓下吻合术、胃远端切除术、胃近端切除术、全胃切除术、根治性全胃切除术、肝叶切除术、半肝切除术、肝段切除术、肝肿物不规则切除术（部分切除术）、左半结肠切除、右半结肠切除、直肠前切除术、腹会阴直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术、普惠尔氏手术、胰体尾切除术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌保留乳房术、肾癌根治术、肾肿瘤保留肾单位手术、前列腺癌根治术、根治性膀胱切除术、双侧输卵管-卵巢切除术、全子宫切除术、盆腔淋巴结清扫术）2、手术并发症：择期手术并发症（含：肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折（术后髋关节骨折）、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）3、患者安全指标：（1）产伤发生率（2）因用药错误导致患者死亡发生率（≥18岁）（3）输血输液反应发生率（≥18岁）（4）手术过程中异物遗留发生率（≥18岁）（5）医源性气胸发生率（≥18岁）（6）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（≥18岁）二、内科系统1、每季度、每年统计（≥18岁）住院总例数、死亡例数、2周与1月内再次住院例数、平局住院日、平均住院费用。（急性心梗、充血性心力衰竭、脑出血脑梗死、消化道出血（无并发症）、细菌性肺炎（成人、无并发症）、慢阻肺（非产妇、非创伤患者）、糖尿病伴短期与长期并发症（短期