VTE预防健康教育

VTE预防的健康教育主讲人：许欢日期：2018.09.11目录0102030405VTE定义VTE的成因及临床表现VTE辅助检查与诊断方法VTE风险评估VTE的预防健康教育定义•静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)包括肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)和深静脉血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)。•PTE与DVT是同一疾病在不同阶段和不同部位的两种临床表现,是致病和致死的主要原因。肺血栓栓塞症（PTE）肺血栓栓塞症(PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。深静脉血栓形成（DVT）深静脉血栓形成(DVT)：是引起PTE栓子的来源，是指血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的疾病，好发于下肢深静脉，可无症状或局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。VTE流行病学西方国家：VTE是继冠心病、高血压后第三位常见心血管疾病。发病率：男性女性主要死因：心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、复发性PTE病死率：仅次于冠心病和脑卒中急性PTE：围手术期和产褥期患者的首位死因，院内非预期死亡的常见原因。国内对PTE的警惕性不高，正确诊断率低，误诊率高。重症住院患者病房PTE发病率达到25%～45%。创伤、烧伤、下肢手术、败血症、静脉曲张、血栓形成后卧床、手术后、产后、妊娠、肥胖手术后、妊娠期、口服避孕药、癌症、创伤、烧伤、感染、高凝状态、糖尿病、血液疾病、遗传凝血蛋白缺陷返回血流淤滞血管壁损伤血液高凝VTE三大成因血栓形成三要素•血管内膜损伤创伤、静脉穿刺、炎症刺激•血流缓慢卧床、血粘度增加•血液高凝状态妊娠、产后、肿瘤、激素VTE的临床表现DVT临床表现•疼痛压痛发热•肿胀•股青肿、股白肿•浅静脉扩张PTE临床表现呼吸困难胸痛咳嗽咯血发热晕厥VTE辅助检查与诊断方法PTE辅助检查与诊断（1）结合危险因素（2）临床表现：呼吸困难、胸痛和咯血（3）金标准：肺动脉CT扫描（CTA）（4）实验室检查：D-二聚体(ELISA法)VTE辅助检查与诊断方法DVT的辅助检查与诊断（1）血浆D-二聚体测定（2）多普勒超声检查（3）静脉造影：是DVT诊断的“金标准”（4）螺旋CT静脉造影（5）放射性核素血管扫描检查评估记录医嘱所有患者入科时、病情变化时、出科前进行VTE风险评估将评估结果记录在病程记录中，出科前评估记录在病程及转出记录中如采取相应预防措施在医嘱中要有体现（如肢体气压治疗）或相应药物医嘱VTE风险评估VTE评估要求住院患者外科手术住院患者内科住院患者高危入院24h内或临床情况改变时再次评估VTE和出血风险施中危低危高危低危为患者提供VTE预防措施签署知情同意书，进行血栓预防权衡VTE和出血风险，进行物理和药物预防，对于出血风险大或高于VTE风险者暂时给予物理预防评估出血风险VTE评估流程从外科到内科，PE隐患无处不在骨科•骨科大手术后PE发生率高达28%[1]普通外科•高危腹部手术患者中，PE发生率高达10%[2]内科•85%的患者存在至少1个VTE危险因素[3]，10%死于PE[4]ICU•VTE发生率达33%，死亡患者中20%有PE[5]PE16全院通用评分表单VTE评分表单骨科内科外科（非骨科）3种VTE风险评估表单VTE的预防王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设住院患者VTE风险评估出血风险评估权衡VTE和出血风险，进行物理和药物预防，对大出血风险大或高于VTE风险者暂时给予物理预防入院24h内或临床情况改时再次评估VTE和出血风险住院患者VTE预防路径（需注意动态评估患者VTE风险和出血风险）3种VTE风险评估表单•返回18低危中危高危骨科住院患者VTE风险评估＜7分；内科住院患者VTE风险评估≤3分；外科（非骨科）住院患者VTE风险评估＜2分骨科住院患者VTE风险评估表8-10分；外科（非骨科）住院患者VTE风险评估3-4分骨科住院患者VTE风险评估表≥11分；内科住院患者VTE风险评估≥4分；外科（非骨科）住院患者VTE风险评估≥5分。制定VTE风险预防策略王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设VTE低危VTE中危VTE高危小手术内科患者能够活动外科手术伴有VTE危险因素•普外科、脊柱外科•妇科、泌尿外科•心、胸、血管外科内科，卧床或危重患者•伴有其他危险因素全髋关节置换术、全膝关节置换术髋部骨折、大创伤、脊髓创伤盆腔、腹腔、胸腔恶性肿瘤根治性手术一般预防(尽早活动、避免脱水)药物预防(有禁忌症时物理预防)药物预防+机械预防有出血风险物理预防，出血风险降低后联合药物预防VTE预防措施1.一般性预防措施（1）早期下床活动（2）卧床期间主动和被动活动下肢（3）饮食：饮食应清淡，采用低脂饮食，多食新鲜蔬菜及水果，忌食辛辣、油腻食物，多饮水（4）保持大便通畅（5）戒烟酒（6）避免久坐或交叉腿坐（7）控制体重（8）保护静脉：不宜在下肢进行静脉输液VTE预防措施2.机械预防：常用的有压力梯度长袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPC）、静脉足泵（VFP）等。注意事项：使用时注意下肢的血运（皮肤的温度、颜色、足背动脉搏动等）压力梯度长袜(GCS)间歇充气加压装置(IPC)静脉足泵(VFP)VTE预防措施VTE预防措施•对于住院的肿瘤患者，在没有机械性预防禁忌证(如外周动脉疾病、开放性伤口、充血性心力衰竭、急性浅表静脉或DVT等)的情况下，应考虑采用静脉加压装置(VCD)进行机械性预防；分级加压弹力袜作为一种机械性预防方法，可与VCD联合使用.•对于外科患者，建议术后早期下床活动；建议对低危及以上风险的普通外科病人进行VTE预防。①弹力袜。对于下肢DVT初级预防，脚踝水平的压力建议在18～23mmHg（1mmHg=0.133kPa）。过膝弹力袜优于膝下弹力袜。②间歇充气加压泵（IPC）。建议每天使用时间至少保证18h。对于已确诊下肢DVT的普通外科病人，不推荐下腔静脉滤器置入作为围手术期PE常规预防措施。中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南(2015版).中国实用内科杂志，2015，3（11）:907-920中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474VTE预防措施出现以下情况时禁止使用压力梯度长袜：腿部异常情况、开放性伤口、腿部畸形、心力衰竭、下肢动脉硬化、心脏起搏器、肺水肿、下肢水肿VTE预防措施出现以下情况时禁止使用禁忌使用间歇充气加压泵（IPC）与静脉足泵（VFP）：下肢动脉硬化、心脏起搏器、肺水肿、下肢水肿、下肢深静脉血栓、肺栓塞3.药物预防措施：普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、维生素K拮抗剂(VKA)：如：华法林等。以抗凝、溶栓为主。VTE预防措施华法林钠片肝素钠注射液VTE预防措施•对于无抗凝治疗禁忌的所有肿瘤住院患者(或临床疑似肿瘤患者)，若患者的活动量不足以减少VTE的危险(例如卧床)或属于VTE高危患者，则应进行预防性抗凝治疗。抗凝治疗应贯序整个住院期间。在一些外科和内科肿瘤患者中，VTE风险非常高，推荐高危肿瘤手术患者使用延期(长达4周)的VTE预防性治疗。•对于外科患者，动态评估病人的VTE风险及出血风险，选择1种机械或（和)1种药物预防措施。①普通肝素，5000IU皮下注射，2次/d。可在术前2h开始给药。②低分子肝素，皮下注射，1次/d。不同的低分子肝素用于普通外科预防VTE的剂量有所不同，建议参照药品说明书给药。考虑出血风险，目前推荐术前12h给药。对于肥胖症病人，可能需要更大剂量的低分子肝素。③磺达肝癸钠。2.5mg皮下注射，1次/d。术后6～8h开始给药。与低分子肝素相比，磺达肝癸钠虽可进一步降低DVT风险，但同时增加大出血风险，因此，不建议作为普通外科手术病人VTE预防的一线用药。中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南(2015版).中国实用内科杂志，2015，3（11）:907-920中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474VTE预防措施服用抗凝药物时，严格遵医嘱用药，①密切观察出血征象，如：牙龈出血、鼻出血、皮下淤斑、注射部位出血、泌尿系统出血、消化道出血等；如有不适，如头痛、恶心、肢体麻木及血压突然升高等及时告知医生。②用药期间遵医嘱监测凝血酶原时间（APTT）以协助医生调整剂量；使用低分子肝素抗凝还需每2～3天监测血小板计数。③指导患者使用软毛牙刷刷牙。④注意保护，防止外伤。VTE预防措施用药注意事项：（1）药物预防应至少10-14天。（2）应严格遵医嘱规律服药，勿擅自加量或减量，以防发生危险（血栓或出血）。（3）服药期间应及时去医院复查肝肾功能及出凝血时间。（4）用药后要注意观察有无出血情况：头痛、恶心、血压突然升高、牙龈出血、鼻出血、皮下淤斑等血栓出血抗凝药物选择平衡点VTE分级预防措施（1）低危患者（如小手术、内科患者、生活能够自理的患者）•早期活动，限制活动者多卧床休息，可在床上做下肢适当的活动或被动活动。•抬高下肢30～40°，以利于静脉回流，减轻肿胀。•告知患者活动时避免外伤，避免长时间站立、行走。VTE分级预防措施（2）中危患者（外科手术伴有VTE危险因素，心、脑血管外科及长期卧床、危重症患者等）：•不伴高出血风险，可采用药物预防或机械预防措施预防VTE；伴高出血风险，间歇充气加压泵(IPC)或足底静脉泵(VFP)预防VTE。•严格遵医嘱用药，观察药物疗效及出血征象。•对于长期卧床和制动的病人应同时指导其家属，加强病人床上运动，如：定时翻身，协助病人做四肢的主动或被动锻炼。VTE分级预防措施3）高危患者，如关节置换术、脊髓损伤、大创伤、盆腹胸腔恶性肿瘤根治术：•在各种预防措施中，抗凝药物治疗为首选。不伴高出血风险，可采用药物预防的同时使用机械预防；伴高出血风险，使用间歇加压充气加压泵直至出血风险消失可启用药物预防。药物预防时间最少10～14天。•严格遵医嘱用药，观察药物疗效及出血征象。评估患者的出血风险•在《全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设》中建议对从以下几个方面评估患者的出血风险：患者因素：年龄≥75岁；凝血功能障碍。基础疾病：活动性出血，既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压(SBp＞180mmHg或DBp＞110mmHg)；可能导致严重出血的颅内疾病；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。合并用药：抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。介入操作：4h前或12h内接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉。王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设出血风险评估表出血的处理流程:351.停用抗凝药物2.向上级医师及家属报病危3.监测生命体征4.急查血色素、血小板、DIC全套、输血前全套5.合血备用6.给予抗凝药物的相应拮抗剂7.请血液科、呼吸科等科室会诊协助诊治8.向科室负责人和医务部报告备案2.向上级医师及家属报病危13.4.5.合血备用67.请血液科、呼吸科等科室会诊协助诊治8.向科室负责人和医务部报告备案抗凝导致严重出血的处理流程（草拟）（1）卧床休息10～14日，抬高患肢高于心脏平面20～30cm，禁止按摩患肢及行静脉输液治疗，床上活动时避免动作过大，做足背伸屈运动，以防血栓脱落，发生肺动脉栓塞。水肿及压痛缓解后可逐渐下床活动。（2）密切观察患肢皮温、足背动脉、腘动脉的波动及皮肤颜色变化，定时测量并记录双侧下肢周径，可与以前记录和健侧周径相比较。下肢周径测量的方法：大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处和髌骨下缘以下10cm处，双侧下肢周径差＞1cm有临床意义。（3）机械预防：仅可使用分级压力袜，当患者有下列情况时禁忌使用（同前）。深静脉血栓形成健康教育（4）药物指导：严格遵医嘱用药，密切观察出血征象，如：牙龈出血、鼻出血、皮下淤斑、注射部位出血等，如有不适，如头痛、恶心、肢体麻木及血压突然升高等及时告