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济南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种申请确认表单位或区医保办（盖章）：年月日姓名性别人员类别□在职□退休由申请人根据实际情况填写公民身份证号码参保人联系电话是否异地□本市□异地安置□长驻外地单位名称首次申请□增加病种申请□原门规证号申报病种代码病种代码说明01恶性肿瘤的治疗；02尿毒症患者的透析治疗；03器官移植患者的抗排异治疗；04系统性红斑狼疮；05精神病；06糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）；07高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）；08肺心病（并发右心衰竭）；09冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）；10脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）；11慢性病毒性肝炎；12肝硬化；13再生障碍性贫血；14癫痫；15股骨头坏死病；16心力衰竭；17结核病；18帕金森氏病及综合征；19舞蹈病；20风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）；21间质性肺疾病；22慢性支气管炎；23甲状腺功能亢进症；24痛风；25骨关节炎（手、髋、膝骨关节炎）；26脑萎缩；27多发性硬化；28慢性肾功能不全（慢性肾衰竭）；29血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）；30甲状腺功能减退症（原发性）；31结石病（泌尿系、消化系）；32重症肌无力；33眼科疾病（黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼）；34消化系统疾病（浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡）；35椎间盘突出症定点医疗机构（限一家）山东省立医院申请人签字鉴定专家意见签名：年月日鉴定情况审核部门意见（盖章）年月日注：此表一式两份。济南市社会保险事业局制