感染性疾病病的经验

药师在感染性疾病病治疗中的责任吉林大学第二医院马忠森什么是合格的药师合格的药师=全科医师+药理学家+医药管理学家1、通晓基础医学、预防医学、临床医学各学科基本知识，参与临床所有医疗行为、指导临床医师对疾病的预防、诊断和治疗，尤其是合理用药。使疗效最大化和副反应最小化2、医药的研究，开发。拯救5亿人的“中国神药”——青蒿素化疗药的副作用3、药事管理4、给政府当参谋抗感染治疗应遵循的原则：•目标治疗明确了病源菌-获得了抗生素敏感性实验结果•经验治疗•尽可能保证初始治疗的正确–根据感染部位-可能的病原菌–根据发病场所-可能原发病–根据年龄情况–当地细菌感染的流行病学资料应用PK/PD参数，制定合理的治疗方案考虑病人生理和病理生理状态其它因素•目标治疗•明确了病源菌–获得了抗生素敏感性实验结经验治疗•尽可能保证初始治疗的正确–根据感染部位-可能的病原菌–根据发病场所-可能原发病–根据年龄情况–当地细菌感染的流行病学资料应用PK/PD参数，制定合理的治疗方案考虑病人生理和病理生理状态其它因素实验室药物敏感性监测的解读•意义：反映药效学现状/慎重使用抗菌药物，根据敏感性、耐药性选择药物制定治疗方案•实验室药物敏感性监测的不足-临床医生送的标本数量-实验室标本处理-实验室收集菌株/大型教学医院/ICU抗生素选择压力导致耐药性高估！-缺乏临床背景资料/不能用于指导个体化用药(年龄、基础疾病、社区/医院感染、前期抗菌药物使用情况)结果估计•75岁老年女性，诊断：COPD合并感染、心功能Ⅳ级、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病。痰中一次培养出，鲍曼不动杆菌：泛耐药（包括碳青霉烯）如何治疗？-舒普深-舒普深+多西环素-舒普深+多西环素+环丙沙星-碳青霉烯-Ⅰ类碳青霉烯（Ertapenem)+阿奇霉素-Ⅱ类碳青霉烯（meropenem)+阿奇霉素-Ⅱ类碳青霉烯（imipenem)+斯沃+抗真菌药细菌耐药方式●细菌外膜通透性改变●间孔缩小，Biofilm生物被膜12%●ESBLs80%●PBP的亲和力8%●主动外排（泵学说）●染色体基因突变细菌耐药原因：1、缺乏行政和法律界定（1）医院重视病原学检查不足（2）药剂师缺乏对抗生素管理责任心（3）临床医师对抗生素选择不合理（4）抗菌谱宽、联合用药多、预防用药时间过长（5）不了解抗生素的PK/PD，给药时间、剂量、方法存在问题2、畜牧养殖业中广泛使用，导致细菌的驯化和进化3、抗菌素压力过大-泛耐菌产生(1)三代头孢菌素过量使用------ESBLsESBLs－大肠杆菌、肺克、其他肠杆菌科MRSA－甲氧西林耐药金葡菌VRE－万古霉素耐药肠球菌(2)四代头孢菌素过量使用-鲍曼不动杆菌（3）碳青霉烯类过量使用-鲍曼不动杆菌，绿脓杆菌关于ESBLs的临床要点产β-内酰胺酶——克雷伯菌属，大肠杆菌多见能水解青霉素及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、IV代头孢菌素的β-内酰胺环（头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟）并氨曲南-----(2001，NCCLS-美国国家实验室标准化委员会)上述抗菌素即使体外药敏试验敏感，检验师也要包耐药，临床医师也不能使用β-内酰胺类抗生素。头霉菌素和碳青霉烯类不受其影响ESBLs多数可被克拉维酸抑制。•马忠森细菌培养结果大肠杆菌药敏头孢吡肟-（ⅳ）耐药头孢哌酮-（ⅳ）耐药头孢他啶-（ⅳ）耐药替卡西林-（ⅳ）耐药哌拉西林-（ⅳ）耐药头霉素-（ⅳ）敏感碳青霉烯类-敏感细菌产哪种耐药酶？林大学第二医院•马忠森AmpC酶的临床要点概念：AmpC酶由AmpC基因编码的、主要由染色体介导的诱导酶。产酶菌：肠杆菌属(阴沟肠杆菌等)，G-菌弗劳地枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌、铜绿假单孢菌属、莫根菌属。耐药：头霉素、一、二、三代头孢菌素、单环类和酶抑制剂！其控制基因(AmpC基因)可突变为持续过量产酶株！近年质粒介导的产AmpC酶株增加选择药物：四代头孢、碳青酶烯类林大学第二医院•马忠森吉林大学第二医院马忠森吉林大学第二医院马忠森•吉林细菌培养结果大学第二医院克雷伯菌：药敏头孢吡肟-（ⅳ）敏药头孢哌酮-（ⅳ）耐药头孢他啶-（ⅳ）耐药替卡西林-（ⅳ）耐药哌拉西林-（ⅳ）耐药头霉素-（ⅳ）耐感碳青霉烯类-敏感细菌产哪种耐药酶？•马忠森细菌培养结果大肠杆菌:药敏头孢吡肟-（ⅳ）敏药头孢哌酮-（ⅳ）敏药头孢他啶-（ⅳ）敏药替卡西林-（ⅳ）敏药哌拉西林-（ⅳ）敏药氨曲南-（ⅳ敏药头霉素-（ⅳ）敏感碳青霉烯类-敏感细菌产哪种耐药酶？林大学第二医院•马忠森金属酶的临床要点概念：是以金属离子为中心的一大类B内酰胺酶，最早腊样杆菌、芳香黄杆菌、芽孢杆菌、军团菌产金属酶，近年粘质沙雷氏菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、嗜水气单胞菌和鲍曼不动杆菌等相继产生金属酶，多由染色体介导，对克拉维酸钾、舒巴坦、他唑巴坦不敏感，而且能水解包括碳青霉烯类的B内酰胺类抗生素。分为三个亚群：来自菌种耐药敏感3a假单胞菌、绿脓、鲍曼金属酶作底物最多青霉素、头孢菌素类、碳青霉烯类3b嗜水气单胞菌芳香黄杆菌碳青霉烯类青霉素、头孢菌素真正意义上碳青霉烯酶3c军团菌头孢菌素，碳青霉烯酶鲍曼不动杆菌：药敏头孢吡肟-（ⅳ）敏感头孢哌酮-（ⅳ）敏感头孢他啶-（ⅳ）敏感替卡西林-（ⅳ）敏感哌拉西林-（ⅳ）敏感氨曲南-（ⅳ）中介头霉素-（ⅳ）敏感碳青霉烯类-耐药细菌产哪种耐药酶？林大学第二医院大学第二医院•马忠森细菌培养结果细菌培养结果鲍曼不动杆菌：药敏头孢吡肟-（ⅳ）耐药头孢哌酮-（ⅳ）耐药头孢他啶-（ⅳ）耐药替卡西林-（ⅳ）耐药哌拉西林-（ⅳ）耐药氨曲南-（ⅳ）中介头霉素-（ⅳ）耐药碳青霉烯类-耐药细菌产哪种耐药酶？KPC(K.pneumoniaecarpnrnrmase-1,KPC-1)型碳青霉烯酶KPC酶细菌的耐药机制:1、主要为AmpC酶过度表达合并外膜孔蛋白(outermembraneproteins,OMP)丢失2、青霉素结合蛋白(penicillinbindingproteins,PBP)对碳青霉烯类抗生素亲和力的下降,3、KPC酶水解碳青霉烯类抗生素KPC酶细菌的出现,临床抗感染治疗面临着更严峻地挑战,而新型的抗菌药物不可能在短期内被开发出来,所以合理谨慎地选择抗菌药物治疗方案以及有效地院内感染控制措施极为重要.KPC型碳青霉烯酶研究进展.现代实用医学2010年5月第22卷第5期•目标治疗明确了病源菌-获得了抗生素敏感性实验结果•经验治疗_尽可能保证初始治疗的正确–根据感染部位-可能的病原菌–根据发病场所-可能原发病–根据年龄情况–当地细菌感染的流行病学资料应用PK/PD参数，制定合理的治疗方案考虑病人生理和病理生理状态其它因素CASESTUDY•近年来，门诊（主要指急诊）急性发烧患者很多，四肢关节、肌肉、咽痛。中性粒细胞基本正常，静脉注射安曲南治疗是一种非常时髦的治疗手段。•治疗：-阿奇霉素、红霉素、白霉素、洁霉素-二代头孢、三代头孢、喹诺酮类、含酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯…….CASESTUDY•一位病因不明的老年患重症的肺内感染：用meropenem+莫西沙星某科术后用药：舒普深8g/d、瑞普欣8g/d，舒巴坦4.0g/d某科用药：阿奇霉素+莫西沙星某科用药：泰能+奥硝唑根据感染部位-判断感染的病原菌1、皮肤感染或经皮感染—G+球菌多见如葡萄球菌、链球菌、真菌烧伤—绿脓杆菌、骨髓炎-葡萄球菌、绿脓杆菌2、口腔感染厌氧菌、G+球菌、流感嗜血杆菌。3、外阴部、泌尿生殖系统感染G–杆菌、厌氧菌多见、G+球菌少见4、肝胆系统感染厌氧菌、大肠杆菌多见、肺克5、胃肠道感染食物中毒常见沙雷菌属、G–杆菌多见根据感染部位-判断感染的病原菌上呼吸道：感染规则：病毒、支原体、细菌G+球菌多见，G-–杆菌菌少见、厌氧菌更少见，真菌见于年老体弱、大量应用抗生素、激素及免疫抑制剂下呼吸道：革兰阳性菌革兰阴性菌球菌肺炎链球菌、化脓性链球菌、卡他布兰汉菌粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡菌、金葡菌杆菌TB菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷菌炭疽杆菌变形肠杆菌属、绿脓杆菌军团菌、不动杆菌、其他支原体、卡氏肺囊虫、病毒、念珠菌、奴卡氏菌6、呼吸道及胸腔感染根据感染部位-判断感染的病原菌7、腹腔感染--原发性腹膜炎、包括胰腺炎等致病菌来源于体内的正常菌群。•肠杆菌属•包括脆弱拟杆菌梭状芽孢杆菌双歧杆菌、8、植入治疗后的感染—革兰氏阳性菌、真菌住院时间较长（再次住院、住院两周以上尤为重要）入住ICU（ICU中ESBL株发生率最高）各种插管和机械通气（独立危险因素）血透近期手术（急症腹腔手术、胃造瘘或空肠造瘘）肠道病原菌定植抗生素，尤其是氧亚氨基β-内酰胺类药物的使用史环丙沙星耐药或喹喏酮药物治疗为肺克产ESBLs的危险因素近期接受三代头孢治疗或口服广谱抗生素是高度危险因素院内产ESBLs细菌感染风险因素根据发病场所_判断感染病原微生物总体住院病人背景医院获得性感染（HAP）病原排序（国内、外）革兰阴性菌60～90%革兰阳性菌40～10%铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌、金葡菌、链球菌、肠球菌，还包括病毒、支原体等社区获得性感染（CAP）病原排序（国内外）革兰阳性菌55～80%革兰阴性菌45～20%其他：支原体、卡氏肺囊虫、病毒、念珠菌、奴卡氏菌根据发病场所_判断感染病原微生物医院获得性感染病原排序（国外）ICU背景金葡菌31.7%铜绿假单胞菌29.8%不动杆菌属9.9%真菌14.0%大肠埃西氏杆菌6.8%肠球菌5.4%（西欧17国，2001）根据发病场所_判断感染病原微生物医院获得性感染病原排序（国外）呼吸机相关性肺炎（VAP）革兰阴性杆菌70—75%金葡菌20—33%混合感染40%根据发病场所_判断感染病原微生物医院获得性感染病原排序（国内）呼吸病房综合背景铜绿假单胞菌肺炎克雷白杆菌不动杆菌其他假单胞菌卡他不兰汉VAP铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌大肠埃希氏菌HAPEarlyphraseHAPMiddlePhraseHAPLatePhrase肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSAorMRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAPdays135101520HAP与住院时间的关系社区获得性产ESBL大肠埃希菌感染的风险因素•122例病例对照研究显示存在以下风险因素：–大龄（大于60岁）–女性–糖尿病–反复尿道感染–尿道感染既往史–门诊随访–氨基青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类药物使用史Rodríguez-BañoJetal.ArchInternMed.2008;168:1897-902病原体≤30岁31～50岁51～70岁≥71岁（116例)(151例)(193例)(150例)χ2值P值肺炎链球菌13.88.610.98.72.4870.476流感嗜血杆菌15.58.611.42.016.0610.001肺炎克雷伯杆菌0.05.37.89.311.4440.010金黄色葡萄球菌7.84.01.62.18.5300.036卡他莫拉菌0.91.31.02.00.8440.839大肠杆菌0.90.72.12.12.5350.469肺炎支原体32.827.813.513.326.0750.000肺炎衣原体6.04.66.29.32.8850.410嗜肺军团菌3.54.65.26.71.4890.685刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2006（29）：3-8610例CAP病原体分布的情况根据年龄及严重程度判断-可能的病原菌1、青壮年：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、衣原体、2、老年人：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌需氧革兰阴性杆菌，3、重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌支气管扩张、囊性支气管扩张、慢性肺病营养低下者、使用多种抗生素，大量激素，长期机械通气，气管切开、植入治疗。绿脓杆菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、不动杆菌属、MRSA、真菌昏迷、糖尿病、外伤、肾衰、近期流感金葡菌金葡菌、厌氧菌长期、多种或广谱抗生素，大量激素者---宿主因素真菌根据原发病判断-可能的病原菌根据原发病判断-可能的病原菌•恶性肿瘤•1、年龄大免疫功能低下•2、放、