慢性乙肝治疗的策略分析

慢性乙肝治疗的策略分析夏书奇（2006-1-12）慢性乙型肝炎（CHB）在全球有3.5亿感染者，每年发生与慢性乙肝相关的肝硬化和肝癌，导致的死亡人数在一百万以上。在中国约有1.2亿慢性乙型肝炎感染者，这严重威胁着我国人民的生命健康和生活质量。经过几年来的临床治疗和实验室研究，作者结合国内国外研究人员的研究成果和自己的实践经验，对慢性乙肝的发病机理进行了分析，初步认识了慢性乙肝的发生和发展规律，并提出慢性乙肝的治疗策略和方案，希望对攻克这一顽疾有所帮助。免疫双向选择学说为了更深入地理解疾病，特别是对慢性肝炎、艾滋病和肿瘤等病原体和病原细胞已知的疾病的理解，作者提出免疫双向选择学说：一、生物体对进入体内的抗原、微生物、病原细胞或其他异体细胞生物体等的选择性排斥作用称为顺向选择;进入生物体的抗原、微生物、病原细胞或其他异体细胞等对生物体的选择性排斥作用称为反向选择；二、人体中各种细胞和各种成分之间的双向选择作用中主动方的选择性排斥作用为反向选择，被动方的选择性排斥作用为顺向选择。相互的选择性排斥作用将使对方的数量和结构（结构决定功能、性状等）发生改变，使二者组成的体系趋向于稳定。双方对对方的选择性排斥作用由各自的数量和结构决定，这种双向作用都将导致适者存在，不适者被淘汰或被改造适应，最终趋向于实现免疫双向选择平衡。由于各自的数量和结构均能被二者组成的体系之外的因素所改变，所以二者组成的体系所需要达到的稳定是发展变化的。即以数量和结构决定的双向选择，适者存在，不适者被改造或被淘汰。亦即以数量和结构决定的阴阳，平衡，相生相克。结构相似的物体称为相似体。结构的组成包括其内所含的相似体的种类和数量，以及它们之间的相对位置和相对运动。结构内部的相似体之间的相对运动可导致相对位置的改变，从而使结构发生改变，也使其内部的相似体内部结构发生改变，超过一定界限时，生成新的相似体，发生数量改变。免疫双向选择的选择性免疫可广泛地分类为固有免疫和适应性免疫。固有免疫(1)主要由自然杀伤细胞（NKs）、树突状细胞（DCs）、巨噬细胞、γ/δT淋巴细胞、NKT细胞和B-1细胞组成，可固有地有选择性地识别和结合一些病原体的某些成分。它们对病原体的选择性结合作用主要由Toll样受体（TLRs）、甘露糖受体(mannosereceptor,MR)、清道夫受体(scavengerreceptor,SR)和NK活化受体这四种固有免疫受体介导，这些受体是在进化过程中发展的，可以选择性识别一大群病原体的固定结构，如革兰氏阴性菌的脂多糖(LSP)。其中TLRs主要在单核细胞、巨噬细胞、DCs、上皮细胞、肥大细胞和中性粒细胞表达；甘露糖受体主要在巨噬细胞、DCs、肝内皮细胞、肾小球膜细胞和气管平滑肌细胞表达；清道夫受体主要在巨噬细胞、DCs、某些内皮细胞和平滑肌细胞表达；NK活化受体主要分布在NK细胞和巨噬细胞。其中TLRs是现在被认为的最主要的识别病原相关的分子模式受体（recognizingpathogen-associatedmolecularpatterns,PAMPs），目前发现的在人体中发现10种，老鼠11种。十种TLRs现在的结构、选择性识别配体、分子内的信号传导途径都已经知晓，并且已可分子克隆表达。TLRs能区别不同的微生物成分，这些保守分子模式为许多微生物所共有。如：TLR1和TLR2的异二聚体识别三酰基脂蛋白、TLR2和TLR6的异二聚体识别二酰基脂蛋白、TLR3识别双链RNA、TLR4识别脂多糖（LPS）、TLR5识别细菌鞭毛、TLR7/8识别单链RNA、TLR9识别细菌（CpG）DNA（2）.它们在在识别微生物成分中发挥重要作用，同时把固有性免疫和适应性免疫联系起来。TLRs主要分布于淋巴组织、白细胞等细胞表面，不同的TLRs在非淋巴组织也有不同程度的表达，其中抗原递呈细胞（APC）能表达多种不同的TLRs。树突状细胞（dendriticcell,DC）是存在于非淋巴器官和血液中形态及功能最为强大的抗原递呈细胞，在抗感染免疫、器官移植、自身免疫性疾病中发挥重要作用，是识别病原侵入的第一道防线。各种TLR在不同的DC亚群细胞上表达存在差异，使其能比较独特地识别某一类病原体成分，例如浆细胞样DC独特表达TLR9和TLR7，分别使浆细胞样DC对病毒CpGDNA和病毒单链RNA灵敏识别，但它们不表达TLR4，所以对LPS反应微弱(3)。所有的TLRs都有亮氨酸重复的结构域，都有同样的细胞内结构域和相似的细胞内信号传导途径。信号传递依次依靠一些接头分子（adaptormolecule）：髓样分化因子（myeloiddifferentiationfactor88，MyD88）或者肿瘤坏死因子受体相关因子（TNFreceptor-associatedfactor，TRAF）,白介素1受体相关激酶（IL-1receptor-associatedkinase，IRAK）,肿瘤坏死因子受体相关因子6（TNFreceptor-associatedfactor6，TRAF6）,丝裂原活化蛋白激酶（mitogen-activatedprotein(MAP)kinases）,和核因子κB（nuclearfactor，(NF)-κB）.另外如NKT细胞表达有限多样性的TCR，并通过非经典的抗原提呈分子——CD1d识别抗原。NKT细胞在大部分的组织中含量较低，但是在肝脏中含量却很高，它识别的靶点是非肽类抗原如分支杆菌细胞壁的脂质和糖脂类成分（4）。γ/δT淋巴细胞（5）可直接识别和结合：①感染后产生的热休克蛋白（heat-shockprotein）或表达于受感染细胞表面的热休克蛋白；②感染后异常表达于受感染细胞表面的脂类抗原：CD1分子复合物；③某些病毒蛋白或表达于受感染细胞表面的病毒蛋白，如疱疹病毒和牛痘病毒糖蛋白等；④分枝杆菌产生的小磷酸化非肽分子，如磷酸糖和核酸衍生物。这些都表明固有免疫中细胞和细胞表达分子与病原成分之间的相互作用具有较强的选择特异性。适应性免疫是脊椎动物所独有的，是基因重排的结果，其受体识别和结合单个病原体表达的某一个表位。适应性免疫主要由抗原递呈细胞（APCs）包括DCs和巨噬细胞、TCD4＋和TCD8＋、B淋巴细胞组成。适应性免疫主要体现在对MHC的依赖，MHC以其产物结合并提呈抗原肽供TCR识别，首先涉及MHC分子与抗原肽的结合。1类分子凹槽接纳8～10个氨基酸残基的抗原肽，而2类分子凹槽接纳13～17个氨基酸残基的抗原肽。由于在群体中的个体MHC不同座位或同一座位的不同等位基因之间的结构差异，可改变HLA分子的抗原结合槽的结构。由此造成不同HLA等位基因编码分子对各种抗原肽的结合具有选择性。分析从HLA分子抗原结合槽中洗脱下来的各种天然抗原肽的一级结构，发现这些抗原肽往往有两个或两个以上和MHC分子槽相结合的特定部位，称锚定位，该位置的氨基酸残基称为锚定残基。而且，能够和同一类MHC分子结合的抗原肽，其锚定位和锚定残基往往相同和相似（6）。活化的DC除MHC-Ⅰ和Ⅱ类分子表达增高外，共刺激分子和细胞因子表达和分泌也增高，通过CD80/86-CD28、CD72-CD5、CD40-CD40L、MHC2肽-TCR和CD4复合体、ICAM1-LFA1、LFA3-CD2等分子的介导，而发生相互的识别结合作用。活化的细胞毒性T细胞（CTL）与靶细胞之间通过MHC-I-肽与TCR，LFA-1与ICAM-2，CD2与LFA3（CD58）等分子的介导而识别活化。这些都表明适应性免疫中细胞间的分子相互作用同样具有较强的选择特异性。在人体综多复杂的成分中，固有免疫和适应性免疫中病原、免疫细胞、免疫细胞表达分子以及免疫信号的传递过程中的分子之间的相互作用都表现出了非常强的选择性。同样在人体其它的生理生化反应中各种分子成分也表现了同样的独特的相互选择性，如DNA合成中的碱基配对A-T、G-C，翻译过程中核糖体和转录RNA的相互作用等等。随着研究的深入，对人体中这种由结构决定的选择特异性的认识将越来越明朗。免疫双向选择的排斥作用在双向选择中使对方的结构发生改变的作用，称为排斥作用。当病原成分与TLRs等PRRs识别结合后，结合的病原成分会诱导TLR活化，依次活化MAPK依赖的或者NF-kappaB依赖的串连反应流，促发前炎症反应。这种反应包括各种细胞因子、趋化因子的分泌，还有包括防御素在内的多种广普抗病原物质的分泌（7）。细胞因子IFN-α/β和IL-12等细胞因子分泌增加，IFN-α/β能直接起到抗病原体的作用，而IL-12可作为Th1细胞的活化提供第三信号分子。同时结合的病原成分还会引起细胞胞饮和吞噬功能增强，细胞表面的TLRs和共刺激分子的表达水平增高。抗原对APC的排斥作用主要是使它们的结构发生改变，功能活化，出现吞噬和吞饮功能增强，抗原提呈功能增强，MHC-1和2类分子、共刺激分子和细胞因子表达和分泌增高，抗体分泌功能增强，通过消化、中和等作用使抗原浓度降低，以达到对抗原的排斥作用。被激活的DC开始由非淋巴器官到二级淋巴器官的移位，并且同时抗原提呈功能逐渐增强，表达共刺激分子和主要组织相容性抗原分子（MHC）另外分泌大量细胞因子和趋化因子启动和/或增强许多T和B淋巴细胞反应，包括（3）：①诱导Th0淋巴细胞的Ⅰ型和Ⅱ型分化；②CD8＋T淋巴细胞活化和增强毒性淋巴细胞活性；③B淋巴细胞成熟，Ig类型转换和抗体产生。在细胞的相互作用的同时T淋巴细胞表面的各种分子也能使DC细胞活化和/或成熟。细胞毒性T细胞的生成，活化后的CTL细胞表面的TCR、LFA-1和CD2等分子的表达增高，通过MHC-I-肽与TCR，LFA-1与ICAM-2，CD2与LFA3（CD58）的介导，与病原靶细胞之间的亲和力增强，通过释放穿孔素，脱颗粒，表达和分泌Fas配体，启动杀伤功能。另外细胞毒性T细胞还可分泌TNF-β、IFN-γ等细胞因子，亦可杀伤病原靶细胞或治愈被感染细胞。但外周T细胞被抗原或超抗原激活后会克隆扩增，发挥效应机制，而随后大部分活化的T细胞均会死亡，这一过程称为活化诱导的细胞死亡（activationinducedcelldeath,AICD）。可见病原靶细胞也同时诱导活化的细胞毒性T细胞的结构改变，而使其死亡。免疫细胞的成熟和活化，靶细胞和活化细胞的死亡，信号的分子传导都是一种结构的明显改变过程。这种改变都是由双向的排斥作用介导的。排斥作用使个体结构发生明显改变后，这个个体就会脱离原来的二者组成的体系，使这个二者组成的体系发生数量改变。免疫双向选择的选择亲和力和排斥作用细胞或各成分间的双方的亲和作用是发生排斥作用的基础，排斥作用的完成必须先由选择性亲和力介导。所以决定双方特异亲密接触的亲和力是至关重要的。由MHC-肽复合体的形成机制可知，这样形成的MHC-肽复合体将具有不同的亲和力，又由于TCR分子的结构多种多样，势必导致它们之间结合时表现不同的亲和力。一般说来，若影响某一数量指标的随机因素很多，而每个因素所起的作用都不太大，则这个指标服从正态分布。人的生理特征的量：身高、体重等；农作物的收获量等等，都服从或近似服从正态分布。因此认为某一个MHC-肽复合体与整个人体的全部TCR的亲和力呈正态分布。在携带有抗原表位肽的MHC-Ⅰ分子与CTL的TCR的衔接中，CD8的衔接被认为在幼稚T细胞的活化中是非常关键的因素，但kerrySE等（8）发现即使是没有CD8分子的参与，只要通过改变肽-MHC(pMHC)/TCR复合体中短肽而获得足够的亲和力，幼稚的T细胞也同样能被活化，在早期的信号传导和晚期的功能活性方面都和有CD8是一样。由此可见亲和力的介导并不要求严格的结构特异性。对于两个细胞之间的亲和力与它们之间表面的分子结构有关外，还与它们的表达量有关。当细胞表面的TCR-肽-MHC分子数量太少时，细胞也会表现不活化。同时介导亲和力的分子一般由多种共刺激分子组成，当它们之间的相对和绝对数量不同时可形成不同的亲和力。所以这就决定了细胞间活化具有特异性和非特异性。它们之间这种由介导