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慢性咳嗽的处理郑磊引言咳嗽为临床常见症状之一。为人体重要的防御机制，能将呼吸道内分泌物或异物排出体外,具有清除呼吸道刺激因子,抵御感染的作用。另一方面,咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道内感染扩散，并且剧烈和持久的咳嗽还可导致各种并发症。未明原因的慢性咳嗽估计占肺科医生门诊量的10－38％。咳嗽的发病机制咳嗽是一种神经反射过程，其中枢位于延脑呼吸中枢附近。当耳、鼻、咽、喉、支气管、肺、胸膜等器官受到各种病因的刺激，通过分布于这些器官的迷走神经、三叉神经、舌咽神经的分支，刺激传递到延髓附近的咳嗽中枢。由传出纤维通过喉下神经、迷走神经、膈神经及脊神经分别将反应传到声门、膈肌和其他呼吸肌引起咳嗽反射。咳嗽感受器有存在于咽喉粘膜的快适应“刺激”感受器和存在于支气管和肺泡壁的C纤维感受器。评价咳嗽效率标准最大呼气口腔压测定以评价咳嗽强度。最大呼气口腔压大于60cmH20，所产生的气流足以形成有效咳嗽；最大呼气口腔压小于40cmH20表明气道可能存在过多分泌物，需气道吸引。缺乏峰流速仪时，咳嗽流速—容量曲线可以作为呼气肌强度的检测指标。咳嗽并发症当剧烈咳嗽时，胸内压可到达300mmHg，呼气速度达到2800cm/s。剧烈咳嗽时产生的气道压力和气体流速可有效地清除气道内过多的分泌物和异物，并有心肺复苏作用，但也能引起各种并发症，并直接影响了生活质量。咳嗽并发症低血压、缓慢或快速心律不齐，结膜下、鼻出血等；气胸、咯血和纵膈气肿；腹股沟疝、脾破裂等；咳嗽晕厥，癫痫发作：咳嗽晕厥可能是胸内压增高使静脉回流受阻，心排血量下降和脑血流量减少所致。肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手术伤口裂开、疲劳、声嘶、失眠、多汗、尿失禁等多种并发症。咳嗽的分类根据病程急性：3周亚急性：3-8周慢性：8周根据性质干咳湿咳急性咳嗽普通感冒，最常见病因急性气管支气管炎急性鼻炎/鼻窦炎变应性鼻炎慢性支气管炎急性加重哮喘急性发作常与鼻后滴流有关亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS）、CVA、细菌性鼻窦炎等。在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。感染后咳嗽当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈。除呼吸道病毒外，其他病原体如细菌、支原体和衣原体等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3～8周，X线胸片检查无异常。部分病人可伴有气道高反应性机制气道上皮损伤，咳嗽受体对吸入刺激反应性增加鼻后滴流慢性咳嗽的定义慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常分为二类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。咳嗽是主要症状，持续8周无明确的咳嗽原因常规X线检查阴性经常规治疗效果不佳且病因未明者非哮喘嗜酸细胞性支气管炎（NAEB）上气道咳嗽综合征（UACS）/PNDS咳嗽变应性哮喘（CVA）胃食管反流（GERD）变应性咳嗽（AC）其他有：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、药物相关性咳嗽、心因性咳嗽、肺间质病变、气道肿瘤、异物等感染后咳嗽吸烟与环境污染慢性咳嗽的病因IrwinsRS,etal.AmRevRespirDis，1990;141(3):640-7.慢性咳嗽的主要病因构成4124211401020304050PNDSAsthmaGERCOthers％n=102美国FujimuraM,etal.(KanazawaAsthmaResearchGroup).Importanceofatopiccough,coughvariantasthmaandsinobronchialsyndromeascausesofchroniccoughinHokurikuareaofJapan.Respirology，2005;10:201-207.ThreecommoncausesofchroniccoughinJapan•CVA+coughpredominantasthma(asthmaticcough):43.6%•AC:35.8%•SBS:25.5%.GERD:2.4%Smoker’sbronchitis(chronicbronchitis):1.8%ACEI:1.2%Bronchogeniccarcinoma:0.6%volatilesolvent-inducedcough:0.6%PNDS-inducednon-productivecoughwasnotfoundOthercausesofchroniccoughFujimuraM,etal.Respirology2005;10:201-207.慢性咳嗽的主要病因构成ACCVASBSBAGER01020304050可能确定可能+确定双病因其它未知日本慢性咳嗽的主要病因构成马洪明,等.中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8.27.925.615.112710.50102030CVAPNDSEBGERC双病因病因未明％广州呼吸疾病研究所专科门诊n=86慢性咳嗽的病因构成咳嗽病因病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎22%（51例）鼻炎/鼻窦炎17%（39例）咳嗽变异型哮喘14%（31例）变应性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（19例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支气管炎4%（10例）支气管扩张症1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺间质纤维化0.5%（1例）病因未明4%（9例）广州呼研所，2006病因例数%CVA2925.6PNDS1619.5GER1315.8ACEI1214.6EB22.4AC22.4ILD22.4病因不明67.3*慢性咳嗽定义为8周中日友好医院国内外病因构成的差别国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为：PNDS、CVA、GERC、EB、AC但构成比不同广州呼吸疾病研究所：EB22%日本：AC35.8%美国、欧洲：PNDS占首位国内多数资料：CVA占首位诊断病史与症状咳嗽性质咳嗽节律咳嗽时间咳嗽音色体位改变年龄，性别，职业史环境因素，吸烟史，环境刺激因素伴发情况，病人的一般健康状况，有无服ACE-1药物诊断体征气管位置有无上腔静脉阻塞综合征肺部罗音肺气肿淋巴结肿大杵状指心界大小、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。实验室检查痰的量和性状痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫等痰细菌或真菌培养血常规及嗜酸性粒细胞计数。胸部X线检查X线胸片：可确定肺部病变的部位、范围与形态，有时也可一定程度确定其性质。支气管碘油造影可诊断支气管扩张。胸部CT、MRI：对于肺深部病变诊断价值较大。CT导向肺穿刺适用于边缘肺野内较小的肿物。纤维支气管镜、纵膈镜等检查支气管内膜结核、支气管内异物、肺癌特殊检查咳嗽变异型哮喘支气管扩张试验峰流速仪测昼夜PEF的变异率必要时作支气管激发试验。过敏原检查鼻后滴漏所致咳嗽鼻副窦的X片或CT片，过敏原检查。胃食道返流病应做食道钡餐，内窥镜24小时食道PH监测等。慢性咳嗽病因诊断程序2009版咳嗽变应性哮喘咳嗽可以是哮喘唯一的症状，即咳嗽变异型哮喘。诊断标准：（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；（2）支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率＞20%，或支气管舒张试验阳性；（3）支气管舒张剂治疗有效。其治疗同哮喘一样如与某种刺激有关，病人应离开这一环境。鼻后滴流综合征/上气道咳嗽综合征UACS除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。临床表现：（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感（2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。（3）辅助检查：慢性鼻窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面等。咳嗽具有季节性或提示与接触特异性的变应原（如花粉、尘螨）有关时，变应原检查有助于诊断。注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况。治疗：定义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。第一代抗组织胺类药物联合血管收缩剂是治疗大多数PNDS引起咳嗽病人的有效方案。鼻副窦炎的治疗包括有效的抗菌药物，血管收缩剂或抗组织胺类，经鼻吸入激素。胃食道返流病当含有酸和蛋白酶、胆酸和胰酶等有毒物质的胃内容物返流时，食道下段粘膜广泛暴露在返流的胃内容物中常常引起烧心，上腹部或胸骨后不适，长期可致食道炎，食道溃疡，甚至并发出血或狭窄。由于迷走神经介导的下段食道－气管支气管返流机制吸入而引起咳嗽。但是，当GERD引起慢性咳嗽时75％可以没有消化道症状。嗜酸细胞性支气管炎定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。诊断：EB临床表现缺乏特征性，部分表现类似CVA，体格检查无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查（附件2）。具体标准如下：（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量黏痰。（2）X线胸片正常。（3）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，呼气峰流速日间变异率正常。（4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%。（5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮质激素有效。治疗：EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250～500g）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10～20mg，持续3～5天。变应性咳嗽定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、UACS及感染后咳嗽的关系、发病机制等有待进一步明确。诊断标准：目前尚无公认的标准，以下标准供参考。（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳。（2）肺通气功能正常，气道高反应性阴性。（3）具有下列指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。治疗：对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮质激素。慢性支气管炎慢支由吸入刺激物、感染、呼吸道抵抗力下降造成气道炎症，粘液高分泌和粘液纤毛清除功能机制损伤造成。咳嗽是主要临床表现之一。治疗目标是减轻气道炎症和减少痰液生成首先去除环境刺激，尤其要戒烟。急性发作期抗菌药物，祛痰，平喘治疗，异丙托品可以减轻痰液生成和咳嗽，镇咳剂应少用。糖皮质激素可减轻急性发作期COPD的咳喘症状，长期疗效不肯定。支气管扩张慢性咳嗽、咳血、大量粘液脓性痰，并常于晨间或变换体位时咳嗽加剧为其主要症状。干性支扩以反复咳血为主。诊断需结合病史、固定性湿罗音、杵状指，胸片，高分辨胸部CT，必要时支气管碘油造影。急性发作期咳嗽用抗菌药物和粘液清除治疗可以有明显疗效。气管支气管结核气管-支气管结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，多数合并肺内结核，也有不少患者仅表现为单纯性支气管结核，其主要症状为慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状，有些患者咳嗽是惟一的临床表现，查体有时可闻及局限性吸气期干啰音。X线胸片无明显异常改变，临床上容易误诊及漏诊。对怀疑气管-支气管结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌培养可阳性。X线胸片的直接