慢性心衰竭的治疗

1慢性心衰竭的治疗Start2（一）定义慢性心力衰竭的发生是一个连续的过程，根据先后发生的时间和严重程度可分为4个阶段，即A、B、C、D四个期，各期特点及治疗如下。3慢性心力衰竭的治疗(一)A期特点：有心衰的高危因素，但尚无心脏的结构功能的异常。这些高危疾病有高血压、糖尿病、风湿病史，酗酒，甲亢和心脏病家族史等。治疗：治疗高血压、糖尿病、血脂代谢紊乱、戒烟、控制心律失常室上性快速心律失常，甲亢的治疗。(二)B期特点：已出现心脏结构异常，但从未有过心衰的症状和体征。有左室肥厚或纤维化、右室扩大或收缩力降低者，没有症状的心瓣膜病患者，有心肌梗死病史者。治疗：A期的所有治疗措施，有心肌梗死和心功能下降者应用ACE1和B一受体阻滞剂，如ACE1不能耐受者可用ARB。4(三)C期1、对左心室射血分数降低患者治疗建议（1）持续A期，B期的治疗。（2）积极纠正诱发因素：常见的诱因有缺血、肺栓塞、未控制的高血压、高动力状态，水钠储留及不合理药物的服用等。（3）休息和饮食控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏的负荷，有利于心功能的恢复，但长期卧床易发生静脉血栓形成甚至肺栓塞，同时也使消化功能减低，肌肉萎缩。因此，应鼓励心衰患者作动态运动，根据病理轻重不同，从床边小坐开始逐步增加症状限制性有氧运动，如散步等。限制纳盐摄入：心衰患者血容量增加，且体内水钠储留，因此减少钠盐的摄入有利于减轻水肿等症状，但应注意在应用强利尿剂时，过分严格限盐可导致低纳血症。饮食不宜过多，不能饱餐，控制在6-7成饱便可。5（4）药物治疗①利尿剂1）应用利尿剂是治疗心力衰竭的基础，所有心力衰竭患者，有液体储留。2）应用利尿后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE1和B一受体阻滞剂联合应用。3）氢氯噻嗪适用于轻度液体储留，肾功能正常的心力衰竭患者，如有显著液体储留，特别当有肾功能损害时，宜选用袢利尿剂如呋噻米（速尿）。4）利尿剂通常从小剂量开始氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d，逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋噻米剂量不受限制。65）一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体储留情况随时调整剂量。6）利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭等物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体储留可减弱ACE1的疗效和增加B-受体阻滞剂治疗的危险。反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACE1和血管扩张剂的低血压反应及ACE1和AngⅡ受体阻滞剂出现肾功不全的危险。7）在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体储留，则可能利尿过量，血容量减少所致，应减少利尿剂的剂量。如患者有持续液体储留，则低血压和氮质血症很可能是心力衰竭恶化，终未器官灌注不足的表现，应持续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。78）出现利尿剂抵抗时（常伴有心力衰竭恶化），可用以下方法：i静脉给予利尿剂，如呋噻米持续静滴（1-5mg/h）。ii2种或2种以上利尿剂联合应用。iii应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（2-5ug/(kg.min)）。9）在用药一段时间后，利尿剂效果减弱，注意以下问题，低镁低钙血症；低氧血症；低蛋白血症；血容量不足，血压低，酸中毒，肾功能损害等因素有关，可以通过纠正这些诱发因素，改变用药途径等方法纠正。②转换酶抑制剂（ACE1）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。1）ACE1有益于心力衰竭的治疗主要通过2个机制：i抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。ii作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。2）全部心力衰竭必须应用ACE1，包括无症状心力衰竭，LVEF45%者，除非有禁忌证或不能耐受。83）必须告知患者：i疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。ii不良反应可能早期就发生，但不防碍长期应用。4）ACE1抑制剂需无限期，终生应用。5）ACE1一般与利尿剂合用，如无液体储留亦可单独应用，一般不需补充钾盐，ACE1亦可与B-受体阻滞剂和（或）地高辛合用。6）ACE1禁忌证或须慎用的情况：对ACE1曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿，无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACE1。以下情况须慎用：i双侧肾动脉狭窄，ii血肌酐水平显著增高[225.2umol/l（3mg/dl）]。iii高血钾症(5.5mmol/l),iiii低血压（收缩压90mmhg）;低血压患者需经其他处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE1。97）ACE1的剂量：必须从极小剂量开始，如能耐受则每隔3-7d剂量加倍。起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。ACE1的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，一旦达到最大耐受量，即可长期维持应用。108）常用ACE1的参考剂量药物起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg,3次/d25-50mg，3次/d（开博通）依那普利2.5mg,1次/d10mg，2次/d（悦宁定）培哚普利2mg，1次/d4mg，1次/d（雅施达）福辛普利10mg，1次/d20-40mg，1次/d（蒙诺）苯那普利2.5mg,1次/d5-10mg，2次/d（洛丁新）119）不能耐受ACE1者可用ARB替代，也可作为一线用药替ACE1，应用原则及注意事项同ACEI。常用ARB药物有：氯沙坦、缬沙坦、厄沙坦等。⑶、β—受体阻滞剂1）心力衰竭是一个复杂的临床综合征，在其发生和发展的过程中，交感神经和肾素一血管紧张来一醛固同系统的过渡激活起到了关键的作用，这些神经内分泌物质直接或间接作用于心肌细胞和细胞外基质，导致以及的功能及结发生改变，如心肌肥厚、扩张、心肌细胞凋亡等心肌重构。如不尽早积极加以干预，势必形成恶性循环。目前能够组断这种恶性循环的最重要的一类药就是β—受体阻滞剂。122）所有心力衰竭，NYHA心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及患者，LVEF40%，病情稳定，均必须应用β—受体阻滞剂，除非有药物禁忌证或不能耐受。3）应告知患者：i症状改善常在治疗2~3个月后出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。ii不良反应在治疗早期，一般不妨碍长期用药。4）β—受体阻滞剂不能应用于抢救急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭高静脉给药者。135）NYHA心功能Ⅳ级心力衰竭患者，等待病性稳定（4天内未静脉给药；已无液体潴留并体重恒定之后），在严密监护下由专科医师指导应用。6）应在利尿剂的基础上加用β—受体阻滞剂，可和ACEI合用，亦可和地高辛合用。7）β—受体阻滞剂禁忌证i支气管痉挛性疾病；ii心动过缓心率60次/分；iii二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）；低血压（收缩压90mmHG）；148）β—受体阻滞剂的起始和维持治疗i起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量。iiβ—受体阻滞剂必须从极小剂量开始：美托洛尔12.5mg/d，比索洛尔1.25mg/d；卡维地洛3.15mg，2次/d。每2~4周剂量加倍。iii达最大耐用量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量。159）β—受体阻滞剂应用时的监测i低血压：一般在首剂或加量的24~48小时内发生。可将ACEI或扩血管剂减量或与β—受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量。ii液体潴留和心力衰竭恶化：常在开始治疗3~5天体重增加，如不处理，1~2周后常至心力衰竭恶化。应告知患者每日称体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。iii心动过缓和房室阻滞：与β—受体阻滞剂量大小成正比，如心率55次/分，或出现二、三度房室阻滞，应将β—受体阻滞剂减量或停用。16⑷洋地黄制剂1）洋地黄类药物具有正性肌力、降低交感神经活性、负性传导和负性频率作用，改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，地高辛是洋地黄最常用的药物，应与利尿剂、ACEI和β—受体阻滞剂联合应用。地高辛也可用于伴有快速室率的心房颤动患者，尽管β—受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为效。2）地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于无症状的心力衰竭患者。3）地高辛常用量0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退宜用0.125mg/d，一日一次或隔日一次。174）虽然有学者主张应用地高辛血清浓度测定指导选择地高辛的合适剂量，但尚无证据支持这一观点。5）地高辛是安全、耐受性良好，改善症状、减少再住院率的较好药物。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。⑸醛固酮拮抗剂1）心力衰竭患者短期应用ACEI时，可降低血醛固酮，但长期应用时，血醛固酮水平却不能保持稳定降低，反而升高，即所谓醛固酮逃逸现象。醛固酮拮抗剂可以克服这一现象。2）常用醛固酮拮抗剂螺内酯20~40mg/次，每日一次口服，多在其它利尿剂，ACEI和β—受体阻滞剂的基础上合用。在应用主要注意高钾血症。185、非药物治疗1)ICD（植入心脏复律除颤器）目的：降低心脏猝死和总死亡率；适应症：i心肌梗死后至少40天的缺血性心肌病、左心室射血分数≤30%，经长期最佳药物治疗NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级的患者，主张将ICD作为一级预防手段，降低心源性猝死，减少总体死亡率并且预期能良好生存超过1年。ii非缺血性心肌病，左心室射血分数≤30%，经长期最佳药物治疗NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级的患者，主张将ICD作为一级手段，降低心源性猝死，减少总体死亡率并且预期能良好生存超过1年。192）CRT（心脏再同步）目前指症为：非缺血性心肌病，左室射血分数≤35%，窦性心律，经长期最佳药物治疗NYHA心功能Ⅲ级或非卧床的Ⅳ级、心脏收缩不同步（目前定义为QRS波群≥0.12S）的患者，主张接受心脏同步的治疗，除非有禁忌症。20（四）D期D期就是难治性终末期心力衰竭的患者，经适当而又完善的洋地黄制剂、利尿剂、ACEI和β—受体阻滞剂等治疗，心力衰竭仍持续性或进行性加重。处理原则包括以下四个方面：1、诊断是否正确：包括原发病的诊断和心衰本身的进一步诊断。2、造成心衰加重的诱因：包括感染、心律失常、贫血、缺血、肺栓塞等。3、药物的合理应用：虽以使用了利尿剂、ACEI、β—受体阻滞剂、螺内酯和洋地黄类强心药，但要评估这些药物剂量和用法是否妥当。214、特殊或强化治疗1）某些药物的强化治疗⑴利尿剂，i静脉应用利尿剂；ii几种利尿剂联合应用；iii利尿剂剂量适当增加；iiii静脉利尿剂联合应用多巴胺等。22⑵应用扩血管等：加用硝酸酯类、肼苯哒嗉、硝普钠等扩血管药。⑶非洋地黄类正性肌力药：包括儿茶酚胺类的多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂的米力农和钙离子增敏剂左西孟旦等。232）非药物治疗⑴心脏再同步治疗（CRT）⑵体外超滤法⑶外科治疗1）部分左心室切除术2）二尖瓣成形或替换术应用于左心室扩大，左心功能低下，伴有重度二尖瓣返流的各类心肌症患者。3）细胞移植4）左心辅助装置5）心脏移植等。