慢性肺源性心脏病的诊治进展.

慢性肺原性心脏病的诊治进展Progressindiagnosisandtreatmentofchronicpulmonaryheartdisease肺心病的流行病学1975年14岁人群患病率0.46%1998年≥15岁人群患病率0.67%肺心病的地区分布北京市房山区0.93%辽宁省沈阳市远郊区、县0.47%湖北省潜江地区0.39%肺心病与COPD≥15岁人群COPD患病率3.0%肺心病患病率0.67%，占COPD的23.1%，占全人口的0.44%85%左右肺心病的病因是COPD对COPD随访8－12岁的资料证实约1/4COPD患者发展为肺心病肺心病与微血栓89.8%肺心病急性发作期死亡者存在着肺细小动脉血栓肺心病急性发作期D-二聚体阳性率显著高于缓解期肺心病与微血栓为原位血栓形成非血栓栓塞不是由弥漫性血管内凝血(DIC)引起抗凝或溶栓治疗有效肺心病与多脏器功能损害(MOD）MOD发生率占肺心病的30.79%MOD发生后的死亡率为40.27%表1肺心病并发多脏器受损数与病死率受损脏器数(个)脏器名称例数病死数病死率(％)2345肺（心）肾肺（心）肝肺（心）脑肺（心）消化道肺（心）脑肾肺（心）脑肝肺（心）脑消化道肺（心）肾肝肺（心）肾消化道肺（心）肝消化道肺（心）脑肾肝肺（心）脑肾消化道肺（心）肾肝消化道肺（心）脑肾肝消化道7530141516457611314424371455166334215204821925124421.3346.67*79.17*80.00*HPH与血管扩张药物直接扩张肺动脉类：肼苯哒嗪硝酸盐类血管紧张素转移酶抑制剂钙离子拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂中药及其生物碱：川芎嗪、汉防已甲素血管扩张药物的问题在降低肺动脉压的同时也降低体循环，特异性差可能增加肺内分流，加重低氧血症硫酸镁(MgSO4)与肺心病1968年Cropp发现MgCl2可降低犬HPH1990年Abu-Osba观察到MgSO4可降低HPH1995年Tolsa用MgSO4治疗新生儿持续性PAH表2MgSO4对肺心病血流动力学的影响（X±S）指标用药前用药后（min）15306090HR(beats/min)mPAP(kPa)mSAP(kPa)PVR(kPa.s-1/L)PCWP(kPa)Cl(L.min-1/L)TSVR(kPa.s-1/LRVSWI(g.m/beat/m2)LVSWI(g.m/beat/m2)93.15±11.446.21±2.0212.03±1.8741.02±12.231.98±0.673.49±0.78126.73±31.4519.05±7.7640.34±15.6693.45±12.125.93±2.2311.58±2.0138.13±13.441.94±0.723.72±0.85117.12±28.7618.38±8.0341.88±14.3393.75±11.835.44±1.97*10.76±2.34*34.55±11.06*2.03±0.543.77±0.95111.32±29.54*18.41±7.5441.19±14.7894.28±13.335.38±1.93*11.05±1.8733.35±12.16*2.01±0.823.82±1.01111.31±28.5618.85±7.9742.43±13.2993.16±12.196.09±2.2211.85±1.9939.48±11.871.96±0.593.68±0.76123.65±26.7319.18±6.9841.45±13.56注：与用药前比较*P0.05表3MgSO4对患者血气等指标的影响（X±S）指标用药前用药后60minpHPaO2(kPa)PaCO2(kPa)PvO2(kPa)PvCO2(kPa)TO2(ml/min)O2EetrCOD7.42±0.236.15±1.937.04±1.584.33±0.378.07±2.11785.43±256.790.26±0.053.69±0.797.38±0.156.17±1.876.36±1.724.58±0.617.68±2.04824.45±243.560.26±0.063.71±0.77MgSO4作用机制肌动蛋白－肌球蛋白相互作用增强在特异性膜作用部位与Ca2+相竞争促使Ca2+向细胞内移位血管舒张一氧化氮（NO）与HAHFratacci用40~80ppmNO治疗羊HAHmPAP1min无变化，2、3、5min时下降Frostell给健康自愿者吸入40ppmNO当Fio2=0.21时mPAP无变化Fio2=0.12时mPAP下降NO治疗HAH吸入的NO进入肺循环并舒张肺血管，可使mPAP，PVR下降，CO增加。能改善通气/血流比能迅速与血红蛋白结合而失活，mSAP、TSVR无明显变化。NO治疗HAH存在的问题停止吸入NO2min，血流动力学复旧长期吸入NO的副作用（高铁血红蛋白血症、肺气肿）有待于进一步研究钾离子通道与HPH钾通道活性的抑制和钾通道对膜电位改变及胞内钙离子敏感性的降低，可能是HPH发病机制的中心环节。钾离子通道开放剂（potassiumchannelopeners）延迟整流性钾通道（KDR）钙激活性钾通道（Kca）ATP敏感性钾通道（KATP）KATP通道开放剂苯丙吡喃类氰胍类烟酰胺类硫化甲酰胺类开放KATP钾通道，导致钾外流Kca通道开放剂SCA40、NS1619、NS004以及脱氢（表）雄甾酮（DHEA）直接激活Kca通道，使平滑肌细胞膜超极化，达到舒张血管或支气管平滑肌的作用。肺移植1963年Hardy进行了人肺移植的首次尝试1983年Jamieson行心肺移植获成功适应证1.肺功能不可逆性、进行性恶化的晚期肺心病2.预计其他治疗手段生存期少于12－18月3.无其他系统疾病4.无免疫抑制剂禁忌5.戒烟6个月，无酗酒6.单肺移植（SLT）年龄65岁；双肺移植（BLT）年龄60岁BLT与SLT慢性肺部感染是SLT的相对禁忌证BLT者闭塞性细支气管炎发生率低，生存期长SLT的术后早期死亡率低供体肺年龄＜55岁血型相容胸片清晰，大小合适吸烟量20支/天无胸外伤、手术史氧合作用正常术后并发症排异多发生于术后1个月内T、PaO2、FEV1、X线示浸润征象呼吸道并发症3%吻合狭窄10%感染性并发症革兰阴性细菌、巨细胞病毒、真菌晚期并发症闭塞性细支气管炎发生率20％－50％为移植术后1年内死亡的主要原因