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模块六泌尿系统疾病病人的护理任务六慢性肾衰竭病人的护理【复习提问】1.急性功能性肾衰最常见原因？答：急性血容量不足2.急性肾衰少尿期早期死亡常见原因？答：高钾血症3.急性肾衰少尿期维持体液平衡原则？答：限制水的摄入量【新课导入】【案例】赵女士，56岁，20年前曾出现过尿路刺激征伴腰部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头晕等。半月前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙痒、尿量减少，每天约600ml左右。体检：BP180/110mmHg，P108bpm，R20次/分，T37.8℃。神志清，呼吸较深，口有氨臭味，面色苍白、浮肿，两肺底闻及少许水泡音，下肢凹陷性水肿Ⅱ度。辅助检查：Hb50g/L，RBC1.5×1012/L,WBC6.2×109/L；尿蛋白（++），尿镜检可见颗粒管型；血钾5.6mmol/L,肌酐450mol/L，二氧化碳结合力13mmol/L。初步诊断：慢性肾衰竭思考：1．护理该病人时应给予何种饮食？2．如何避免高钾血症发生？【职业综合能力培养目标】1．专业职业能力：具备对高血压患者进行正确测量血压的能力、对酸碱平衡失调患者进行采集动脉血气分析标本的能力、对合并心力衰竭患者使用透析机进行血液透析的能力。2．专业理论知识：掌握慢性肾衰竭病因、临床表现、治疗原则及护理措施。3．职业核心能力：具备对慢性肾衰竭患者病情评估的能力，具备对合并心力衰竭者抢救配合能力、能够指导患者合理饮食，适当休息；在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为高血压患者制定健康指导方案的能力。【新课讲解】一、概念慢性肾衰竭是各种慢性肾实质疾病进行性发展的最终结局，主要表现为肾功能减退，代正文2谢产物潴留引起全身各系统症状，水、电解质紊乱及酸碱平衡失调的一组临床综合征。二、病因1.原发性肾脏疾病如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎。2.继发于全身疾病的肾脏病变如糖尿病肾病、高血压肾病、系统性红斑狼疮肾病和过敏性紫癜肾。3.慢性尿路梗阻性肾病如结石、前列腺肥大等。4.先天性疾病如多囊肾、遗传性肾炎、肾发育不良等。我国以慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等较多见。三、临床表现1.消化系统食欲减退、腹部不适，是最早、最常出现的症状。此外病人多有恶心、呕吐、呃逆、腹泻、消化道出血、口腔尿臭味。2.心血管系统（1）高血压：大部分病人有不同程度的高血压，主要与水钠潴留有关，部分也与肾素活性增高有关。（2）心力衰竭：是尿毒症病人最常见死亡原因。与高血压、水钠潴留、贫血、尿毒症性心肌病等有关。（3）尿毒症性心包炎：表现为胸痛、心前区可听到心包摩擦音，多与尿毒症毒素沉着有关。（4）动脉粥样硬化：病人常有高甘油三酯血症及轻度胆固醇升高。3.呼吸系统酸中毒时呼吸深而长。代谢产物潴留可引起尿毒症性支气管炎、胸膜炎、肺炎。4.血液系统贫血主要原因是由于红细胞生成素减少，同时伴有缺铁，营养不良，出血等因素可加重贫血。并有出血现象，如鼻出血、严重呕吐及便血。小先生：（图片）5.精神、神经系统肾衰早期常精神萎靡、疲乏、失眠，逐渐出现精神异常，幻觉、抑郁、淡漠，严重者昏迷。6.骨骼系统慢性肾衰可引起肾性骨营养不良症，又称肾性骨病。病人可骨酸痛、行走不便等。肾性骨病是由于缺乏活性维生素D3，继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良等因素引起。7.皮肤表现皮肤失去光泽，干燥、脱屑，尿素随汗在皮肤排出，可形成尿素霜，刺激皮肤引起瘙痒，有时难以忍受，皮肤瘙痒也与甲状旁腺功能亢进引起的钙沉着于皮肤有关。8.性功能障碍女性病人月经不规则甚至闭经。男性病人常有阳痿现象。9.代谢紊乱尿毒症时毒素可干扰胰岛素作用，加强外周组织对胰岛素的抵抗性，表现正文3空腹血糖轻度升高，糖耐量异常。因长期恶心、呕吐使蛋白质摄入不足，出现负氮平衡及低蛋白血症。10.继发感染免疫系统功能低下、白细胞功能异常有关。以肺部及泌尿系统感染多见。11.水、电解质和酸碱平衡失调（1）多尿、夜尿多，又常有畏食、呕吐或腹泻，易引起脱水，晚期病人尿量可少于400ml/d。引起水、钠潴留，出现水肿、高血压甚至心力衰竭。（2）高血钾及低血钾，由于利尿、呕吐、腹泻、摄入不足可出现低血钾。终末期病人常发生高血钾，主要因进食水果、肉类多，尿量少及使用保钾利尿药造成。（3）酸中毒，尿毒症病人都有轻、重不等的代谢性酸中毒，因肾脏对酸、碱平衡的调节能力下降，导致酸性代谢产物在体内潴留。（4）低钙血症与高磷血症，由于尿磷排出减少，出现高磷血症。钙缺乏主要与钙摄入不足，活性维生素D缺乏，高磷血症等多种因素有关。高磷低钙刺激甲状旁腺激素分泌增加，导致骨钙脱出。因此，早期血钙正常。四、辅助检查1.血常规血红蛋白多在80g/L以下，最低达20g/L.白细胞与血小板正常或偏低。2.尿常规尿蛋白+~+++，晚期可阴性。尿沉渣有管型，蜡样管型对诊断有意义。可有红细胞、白细胞，若数量增多表示病情活动或有感染。尿量可正常但夜尿多，尿比重低，严重者尿比重固定在1.010~1.012.3.肾功能检查血肌酐、尿素、尿酸增高；内生肌酐清除率降低，是肾衰竭的敏感指标；血钙偏低，血磷增高。血清钾、钠浓度可正常、降低或增高，有代谢性酸中毒等。4.其他检查B型超声检查示双肾体积小，肾萎缩，肾图示双肾功能明显受损。五、治疗原则慢性肾功能衰竭在治疗上关键是治疗原发病和纠正加重肾衰的可逆因素，应在控制原发性肾脏疾病发生的基础上，控制高血压，改善消化道不良反应，纠正酸中毒和心力衰竭。（视频）六、护理诊断1.体液过多与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留或补液不当等因素有关。2.营养失调低于机体需要量与氮质血症有关3.有感染的危险与营养不良、贫血、机体抵抗力下降有关。4.活动无耐力与心脏病变、贫血、水电解质和酸碱平衡紊乱有关。七、护理措施正文41．一般护理(1)休息尿毒症期应卧床休息以减轻肾脏负担，当出现烦躁不安、抽搐或昏迷时应有专人护理，采取保护性措施。(2)给予高维生素、高热量、优质低蛋白，低磷高钙饮食，主要最好采用麦淀粉。（3）心理护理护理人员应积极地用形象化的方式向病人介绍尿毒症的治疗进展，鼓励病人参加力所能及的社会活动，争取工作单位和家属配合，帮助病人适应特殊治疗要求，培养自我护理能力。2．病情观察观察病人体重、尿量变化。记录二十四小时出入量。监测血压、心率与心律，有无心衰及心包摩擦音，注意有无恶心、呕吐、顽固性呃逆与消化道出血，观察病人有无嗜睡、谵妄、昏迷等意识状态改变，了解贫血的进展及有无出血倾向，有无电解质紊乱表现，如有异常及时报告医生并协助处理。3．对症护理（1）胃肠道症状注意口腔护理和饮食调节，对顽固性呃逆者可用耳针、针灸或肌内注射哌甲酯（利他林）.(2)神经系统症状应安置病人于光线较暗的病室，注意安全，适量使用镇静剂。（3）心血管系统症状①高血压脑病病人需迅速按医嘱快速降压、控制抽搐和降低颅内压。并观察降压药物不良反应，及时记录。②出现急性肺水肿或严重心律失常时，应积极配合抢救。（4）造血系统症状有出血倾向应避免应用抗抑制凝血药物如清热镇痛剂、右旋糖酐及纤溶药物，以免诱发出血，出血严重者除局部止血外，应防止局部黏膜受刺激，必要时可输鲜血。（5）少尿、高钾血症①观察血钾检验报告和心电图情况，及时与医师取得联系。②采集血钾标本时针筒要干燥，采血部位结扎勿过紧，血取出后沿试管壁注入，以防溶血，影响检验结果。③忌进含钾量高的食物和药物（包括钾盐青霉素、螺内酯等）④忌输库血，因库血含钾量较高（贮存5~8天，每1000ml血液的血浆中含有22mmol的钾）。八、健康指导（图片）正文51．向病人及家属介绍慢性肾衰竭的临床过程和治疗的进展，告知透析治疗的重要性。2.指导病人保持乐观情绪，避免受凉、受湿。3.注意个人卫生，注意预防呼吸道、皮肤感染，皮肤痒时切勿用力搔抓，以免破损引起感染。注意会阴部的清洁卫生。4.强调合理饮食的重要性，尤其是蛋白质的合理摄入和钠、钾的限制。5.适当的活动，以增强机体的抵抗力，避免劳累和重体力活动。6.告知病人必须遵医嘱用药，避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素等。7.定期复查肾功能、血清电解质等，准确记录每日的尿量、血压、体重。【课堂小结】原发性肾脏疾病是慢性肾功能衰竭最常见的原因，其早期的表现是食欲减退、腹部不适后期出现高血压、心力衰竭及酸中毒等心血管系统及呼吸系统等表现，血常规示血红蛋白低于80g/L，尿蛋白+~+++提示慢性肾衰，主要以控制原发肾脏疾病，改善心肺功能，纠正酸中毒为主，提倡注意个人卫生，合理饮食，准确用药。【案例分析】该患者应给予低磷高钙、优质低蛋白、高热量、高维生素饮食；为避免高钾血症发生应忌进含钾量高的食物和药物（包括钾盐青霉素、螺内酯等）及忌输库血，因库血含钾量较高。（小组讨论）【护考模拟】（）1.尿毒症最早出现的症状是A.厌食、恶心、呕吐B.嗜睡、定向力障碍C.咳嗽、胸痛D.皮肤黏膜出血E.血压升高（）2.患者女性，34岁，系统性红斑狼疮5年伴慢性肾功能衰竭1年，对慢性肾功能衰竭患者的护理，下列叙述哪项正确A.大量补液B.摄入含钾食物C.禁用库存血D.及时补充钾盐E.加强蛋白质摄入1.我国慢性肾衰竭最常见的病因为（）3.患者男性，67岁，慢性肾衰竭病史，当病情累积心脏血管系统时，其心脏血管系统损害的表现没有A.高血压B.低血压C.动脉粥样硬化D.尿毒症性心包炎E.心力衰竭（）4.患者女性，39岁，因尿毒症入院治疗，患者最具有特征性的表现是A.厌食与呕吐B.呼气有尿臭味C.水肿D.呼吸深而大E.贫血（）5.女，49岁。患慢性肾功能衰竭，头晕，嗜睡，定向力障碍，检查：内生肌酐清除正文6率25ml/min，血尿素氮60mmol/L，且伴有消化道等各系统症状，给予哪种饮食为宜A.高蛋白、高热量、高维生素B.高热量、高糖、高维生素C.高热量、高糖、低蛋白D.根据病情限制蛋白质摄入，要求蛋白质是高生物效价的E.高磷食物，如动物脑、内脏（）6.患者男性，49岁，高血压动脉粥样硬化病史13年，近来出现尿少，性格改变，贫血伴有黑便，请问治疗此病人肾性贫血疗效最为显著的是A.促红细胞生成素（EPO）B.补铁C.补充叶酸D.小量多次输血E.雄性激素（）7.我国慢性肾衰竭病人最常见病因A慢性肾小球肾炎B糖尿病病C狼疮肾炎D高血压肾病E梗阻性肾病（）8.慢性肾衰竭病人最常见的死因为A呼吸系统疾病B血液系统疾病C消化系统疾病D心血管系统疾病E神经系统疾病（）9.慢性肾衰竭病人饮食护理不妥的是A高磷B高钙C高热量D高维生素E优质低蛋白【课后作业】请同学们以小组为单位，分别预习关于尿石症的病因及主要症状。