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慢性阻塞性肺疾病【慢性阻塞性肺疾病的概念】慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾病。气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因还不十分清楚，目前认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。慢性阻塞性肺疾病与慢性支气管炎、肺气肿的密切关系慢性支气管炎肺气肿定义慢性支气管炎是指支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎性疾病。肺气肿是指肺部终末细支气管远端（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。临床表现患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以诊断为慢性支气管炎。患者除咳嗽，咳痰外常有呼气性呼吸困难、气促、胸闷，发绀等缺氧症状，可有肺气肿特有的“桶状胸”。与ＣＯＰＤ的关系慢性阻塞性肺疾病（COPD）与慢性支气管炎、肺气肿密切相关。当慢性支气管炎或（和）肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为COPD。如患者只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，而应视为COPD的高危期。【慢性阻塞性肺疾病的危害性】１.COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和死亡率均高，并有逐年上升的趋势。２.COPD的致残率高，肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量，给患者及其家庭带来巨大的痛苦。３.COPD还造成巨大的社会和经济负担。1990年，在世界疾病经济负担中，COPD排在第12位，估计到2002年将排到第5位。【慢性阻塞性肺疾病的病因及发病机制】慢性阻塞性肺疾病的确切病因还不十分清楚。目前认为与吸烟、职业性粉尘和化学物质、空气污染、感染、蛋白酶-抗蛋白酶失衡等因素有关。一、吸烟吸烟为慢性阻塞性肺疾病（COPD）重要的发病因素，烟龄越长，吸烟量越大，慢性阻塞性肺疾病（COPD）患病率越高。吸烟引起慢性阻塞性肺疾病（COPD）的机制二、职业性粉尘和化学物质三、空气污染四、感染感染是慢性阻塞性肺疾病（COPD）发生发展的重要因素之一。病毒（主要为流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等）、细菌（主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌）和支原体是慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重的重要因素。五、蛋白酶—抗蛋白酶失衡六、其它慢性阻塞性肺疾病（COPD）的发生、发展还可能与下列因素有关。1.机体的内在因素。损伤气道上皮细胞吸烟焦油尼古丁氢氰酸烟雾纤毛运动减退巨噬细胞吞噬功能降低降低粘膜局部抵抗力支气管粘液腺肥大杯状细胞增生粘液分泌增多气道净化能力下降支气管粘膜充血水肿粘液积聚刺激粘膜下感受器副交感神经功能亢进支气管平滑肌收缩气流受限继发感染反复慢性炎症气道重塑吸烟烟草烟雾氧自由基产生增多抑制抗蛋白酶系统诱导中性粒细胞释放蛋白酶破坏肺弹力纤维肺气肿形成保证肺组织正常结构免受损失和破坏蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿蛋白酶—抗蛋白酶平衡蛋白酶—抗蛋白酶失衡蛋白酶抗蛋白酶蛋白水解酶对组织有损伤破坏作用抗蛋白酶对多种蛋白酶（尤其对弹性蛋白酶）有抑制作用（α1-抗胰蛋白酶活性最强）2.自主神经功能失调。3.营养。4.气温的突变。【慢性阻塞性肺疾病的病理改变】慢性阻塞性肺疾病（COPD）的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。一、慢性支气管炎1.呼吸道粘液-纤毛排送系统受损支气管粘膜纤毛柱状上皮细胞变性、坏死，溃疡形成。纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱离。缓解期，损伤的粘膜上皮修复时，再生的上皮杯状细胞增多，肥大，分泌亢进，腔内分泌物潴留。同时发生鳞状上皮化生和肉芽肿形成。2.支气管腺体增生、肥大，化生支气管粘膜下腺体增生、肥大和浆液腺上皮发生粘液腺化生，导致分泌粘液增多，这是慢性支气管炎的突出病变。3.支气管壁炎性损害各级支气管壁粘膜充血水肿，伴有各类炎症细胞浸润，以浆细胞，淋巴细胞为主。急性发作期可见到大量中性粒细胞，严重者为化脓性炎症。4.支气管壁的结构重塑炎症导致气道的损伤和修复过程反复循环发生。支气管壁平滑肌断裂，萎缩，或暗生肥大，软骨可发生萎缩，变性，或骨化。导致气道壁的结构重塑，胶原含量增加及疤痕形成。5.气流受限气道重塑导致管腔狭窄，这些病理改变是COPD气流受限的主要病理基础之一。二、肺气肿1.肺气肿的大体改变肺气肿时肺过度膨胀，体积膨大，弹性减退，外观灰白或苍白色，表面可见多个大小不一的囊腔（大泡）。2.肺气肿的镜下改变肺泡腔扩大，肺胞壁变薄，肺泡间隔变窄或断裂形成较大的囊腔（大泡）。肺泡间隔内毛细血管床数量减少，血液供应减少，弹力纤维网破坏。细支气管的血管内膜纤维性增厚或管腔闭塞。小支气管和细支气管壁可见慢性炎症改变，管壁粘液腺及杯状细胞增生，肥大，纤毛上皮破损，纤毛减少，有的管腔纤细狭窄或扭曲扩张，管腔内有痰液存留。3.阻塞性肺气肿的分类（1）小叶中央型肺气肿（最多见）小叶中央型是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支所管位于二级小叶的中央区。（2）全小叶型肺气肿全小叶型肺气肿是呼吸性细支气管狭窄引起所属终末肺组织，即肺泡管-肺泡囊有肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。（3）混合型肺气肿混合型肺气肿是小叶中央型和全小叶型肺气肿同时存在一个肺内，多在小叶中央型基础上，并发小叶周边区肺组织膨胀。【慢性阻塞性肺疾病的病理生理】慢性阻塞性肺疾病（COPD）呈进行性发展，随着病情加重，气道狭窄，气道阻力增加，常规通气功能检查可有不同程度异常，缓解期大多恢复正常。但随着疾病发展，气流受限成为不可逆。【慢性阻塞性肺疾病的临床表现】慢性阻塞性肺疾病（COPD）临床上起病缓慢，病程较长，呈进行性加重。一、临床症状1.慢性咳嗽（1）慢性咳嗽随病程发展可终身不愈。（2）慢性咳嗽晨间明显，夜间有阵咳或排痰。2.咳痰（1）一般为白色粘液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝。（2）清晨排痰较多。（3）急性发作期痰量增多，可有脓性痰。3.气短或呼吸困难（1）早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。（2）气短或呼吸困难是慢性阻塞性肺疾病（COPD）的标志性症状。4.喘息和胸闷部分慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。5.其他慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者晚期可有（1）体重下降。（2）食欲减退。二、临床体征慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者早期体征无异常，随疾病进展逐渐出现肺气肿体征。1.视诊呼吸变浅，频率增快，气短，严重者可有缩唇呼吸。胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽，即所谓的“桶状胸”。身体消瘦，体重低。2.触诊心尖搏动难以触及，肝下缘下移，语音震颤减弱。3.叩诊肺部呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。慢性支气管炎气道重塑气道阻力增加气流受限肺气肿肺泡持续扩大回缩障碍残气量及残气量占肺总量百分比增加大量肺胞周围毛细血管受膨胀肺泡挤压而退化肺通气与血流比例失调肺血管阻力增加缺氧和二氧化碳潴留肺动脉高压慢性肺源性心脏病心力衰竭呼吸衰竭肺通气功能障碍4.听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，语音共振减弱，部分患者可闻及干性锣音和（或）湿性锣音，心音听诊减弱。【慢性阻塞性肺疾病的实验室及特殊检查】一、肺功肥检查肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对慢性阻塞性肺疾病（COPD）的诊断、严重程度评价、疾病进展，预后及治疗反应等有重要意义。1.第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。2.第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）是评估慢性阻塞性肺疾病（COPD）严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限3.肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高。4.一氧化碳弥散量（DLCO）及DLCO与肺泡通气量（VA）比值（DLCO/VA）下降，该项指标供诊断参考。二、胸部影像学检查胸部影像学检查主要用于鉴别诊断和确定有无并发症。1.胸部X线检查胸部X线检查对慢性阻塞性肺疾病（COPD）的诊断缺乏特异性，可出现肺气肿改变，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。2.胸部CT检查胸部CT检查不应作为慢性阻塞性肺疾病（COPD）的常规检查，而主要用于鉴别诊断。三、血气检查通过血气分析可以判断：1.是否存在低氧血症。2.是否存在高碳酸血症。3.是否存在酸碱平衡失调。4.呼吸衰竭的类型。四、其他慢性阻塞性肺疾病（COPD）常合并细菌感染，此时可进行血常规及痰培养等检查。1.血常规血常规检查时可见血白细胞增高，核左移。2.痰培养痰培养可能检出病原菌，从而更好地指导抗生素的使用。常见的病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血感菌、卡他莫拉菌，肺炎克雷白杆菌等。【慢性阻塞性肺疾病的诊断】慢性阻塞性肺疾病（COPD）的诊断标准：高危因素+临床症状+临床体征+肺功能检查（除外其他疾病）→慢性阻塞性肺疾病（COPD）不完全可逆的气流受限是慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊断的必备条件，吸入支气管舒张药后出现FEV1/FVC70%及FEV180%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。有少数患者并无咳嗽，咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC70%，而FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。【慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级及病程分期】一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的严重程度分级慢性阻塞性肺疾病（COPD）的严重程度分级分级分级标准O级：高危有患COPD的危险因素，肺功能在正常范围，有慢性咳嗽、咳痰症状Ⅰ级：轻度FEV1/FVC70%，FEV1≥80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅱ级：中度FEV1/FVC70%，50%≤FEV180%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅲ级：重度FEV1/FVC70%，30%≤FEV150%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅳ级：极重度FEV1/FVC70%，FEV130%预计值或FEV150%预计值，伴慢性呼吸衰竭二、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的病程分期1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。【慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断】一、支气管哮喘鉴别要点：1.支气管哮喘多在儿童或青少年期起病。2.支气管哮喘以发作性喘息为特征。3.支气管哮喘发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失。4.支气管哮喘患者常有家庭或个人过敏史。5.支气管哮喘的气流受限多为可逆性，支气管舒张试验（+）。二、支气管扩张鉴别要点：1.支气管扩张有反复发作咳嗽、咳痰的特点。2.支气管扩张常反复咯血。3.支气管扩张合并感染时有多量脓性痰。4.支气管扩张时查体常有肺部固定性湿锣音。5.支气管扩张时胸部X线片显示肺纹理粗乱或呈卷发状。6.支气管扩张时高分辨率CT可见支气管扩张改变。三、肺结核鉴别要点：1.肺结核时常有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状。2.肺结核时痰检可发现结核分枝杆菌。3.肺结核时胸部X线片检查可发现结核病灶。四、肺癌鉴别要点：1.肺癌时常有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生。2.肺癌时胸部X线片及CT检查可发现占位性病变或阻塞性肺不张或肺炎。3.痰细胞检查、