慢性鼻-鼻窦炎围手术期应用通窍清窦汤的临床研究

慢性鼻-鼻窦炎围手术期应用通窍清窦汤的临床研究张鹏1胡小燕1王勇1滕华1程向荣[1]经鼻内镜鼻窦手术(endoscopicsinussurgery，ESS)本身并不能直接治疗慢性鼻一鼻窦炎(chronicrhinosinusitis，CRS)，手术的主要目的是为鼻窦黏膜形态与功能的改善与恢复创造一个结构合理、通气良好、引流通畅的局部环境1。我院耳鼻咽喉头颈外科在使用抗生素、鼻内糖皮质激素等药物进行围手术期治疗的同时使用中药进行治疗，这种中西医结合的治疗方法取得较好的疗效，报告如下。一、资料与方法1一般资料1.1病例搜集本研究搜集病例：临床实验组及对照组均来自2008年4～10月江苏省中西医结合医院耳鼻咽喉科住院患者。纳入标准：符合慢性鼻窦炎（鼻息肉）的诊断标准(1997年海口标准)，结合病史、内窥镜检查和CT扫描。1.2一般情况两组50例均为住院患者，均符合诊断标准，随机分为两组。治疗组25例中，男18例，女7例；年龄19～65岁，平均39.76±12.54岁；病程6月～6年，平均1.90±1.21年。对照组25例中，男16例，女9例；年龄21～58岁，平均40.4±9.84岁；病程7月～5年，平均1.87±1.19。2方法2.1方剂通窍清窦汤组成：辛夷花l2克、苍耳子12克、白芷10克、黄芪15克、川芎l0克，桔梗10克，藿香l0g，黄芩l0g、甘草3克。每日1剂，分2次服。2.2给药方法实验组：患者入院后即服用通窍清窦汤，择期行鼻内镜手术治疗，采用Messerklinger术式。术后给予抗生素、止血剂、鼻内糖皮质激素等常规治疗，继服原中药，术后1周出院，出院后继服通窍清窦汤2周，定期复诊鼻腔内镜下换药。对照组：入院后择期行鼻内镜手术治疗，采用Messerklinger术式。术后给予抗生素、止血剂、鼻内糖皮质激素等常规治疗，术后1周出院，用鼻内糖皮质激素常规喷鼻，鼻腔生理盐水冲洗。出院后定期复诊鼻腔内镜下换药。2.3疗效评定标准根据海口会议疗效评定标准2：治愈：症状消失，内镜检查窦口开放良好，窦口黏膜上皮化，无脓性分泌物。好转：症状明显改善，内镜检查见窦内黏膜部分区域水肿或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物。无效：症状无改善，内镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有少量脓性分泌物。二、结果全部病例均随访6个月，治疗组治愈22例，占88.00％；好转2例，占8.00％；无效1例，占4.00％；总有效率96.00％；对照组组治愈20例，占80.00％；好转3例，占12.00％；无效2例，占8.00％；总有效率92.00％。两组治愈率差异无统计学意义，但治疗组上皮化时间为8.28±1.93周，对照组上皮化时间为11.92±1.99，治疗组上皮化时间明显短于对照组，统计学有显著性差异P0.01。三、讨论随着功能性内窥镜鼻窦手术的广泛开展和技术的逐渐成熟，临床注意力开始向手术后术腔护理及综台性治疗倾斜，单纯依靠手术而不注重手术后的处理并不能获得可靠疗效的观点已经得到广泛的共识3。慢性鼻窦炎属祖国医学“鼻渊”、“脑漏”等范畴。传统的中医认为，鼻为呼吸气出人的门户，为肺窍，故鼻病与肺有着密切的关系，外感风寒或风热未治或治疗不彻底，邪毒滞留于鼻窍，可由鼻而人肺经，肺经伤，肺气不宣，过久可致气滞血瘀，肺气化功能紊乱入侵的寒热之邪易于蕴集、壅塞于鼻窍而鼻塞流涕。历代医家对此病论述颇多。认为鼻为肺之外窍；《素问·阴阳应象大论》说“肺主鼻……在窍为鼻”，鼻在上，下连于喉，直贯于肺，助肺而行呼吸，鼻之所以能知香臭，依赖肺气的通调，故《灵枢·脉度》道“肺气通于鼻，肺和鼻则能知香臭矣”。《寿世保元·卷六》曰：“夫鼻者肺之侯，时常和则吸饮香臭矣。若七情内郁，六淫外伤，饮食劳役之过，则鼻气不能宣调，清道壅塞即为病也，为衄血，为流清涕，为疼痛，为鼻塞不通，为浊涕不闻香臭”。鼻渊是由于六淫外袭、或胆热上犯、或脾经湿热、或正气亏虚导致鼻窍不通，邪毒滞留而为病。或由于感冒日久不愈，经常鼻塞不通，滞留邪毒滞留鼻窍引起。常见症状为，鼻流浊涕而量多，常伴有头痛，鼻塞，嗅觉减退，鼻内粘膜红赤或淡红肿胀，在两眉问或颧部有压痛等。治疗宜宣肺通窍。我们根据中医理论，采用通窍清窦方用于慢性鼻-鼻窦炎的围手术期治疗。克服了既往单纯使用西医治疗上的不足。在促进术后功能恢复、减少术后并发症的发生等方面发挥着一定的优势。方中苍耳子散风邪、通鼻窍，是治疗鼻渊有效药，对金黄色葡萄球菌有一定的抑制作用，对肺炎链球菌及乙型链球菌也有抑制作用，具有抗菌、消炎作用。辛夷散风寒、通鼻窍，为治疗鼻病之要药，主治鼻渊、鼻息肉，具有抑菌祛痰之功效。白芷驱风除湿、通窍止痛、消肿排脓，具有解热镇痛，抗各种病原体作用。黄芪属滋补性中药，其味甘性温，具有补气升阳之功效。现代医学证实黄芪能明显增强患者的T细胞外增殖反应，上调Th1细胞和下调Th2细胞功能状态，使Th1/Th2比值增加；同时，其中的多糖具有明显的免疫活性，对机体的特异性和非特异性免疫有广泛的影响。黄芪对免疫反应具有双向调节作用，即在免疫反应偏低时，黄芪可使之升高；反应偏高时，可使之降低。川芎含川芎嗪、黑麦草碱等有活血祛瘀、行气开郁、祛风止痛的功效。桔梗含多种皂甙具有宣肺、祛痰、利咽、排脓的作用。藿香具有芳香化湿之效，所含的广藿香酮对白色念珠菌、新型隐球菌等有明显抑制作用，对金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌及枯草杆菌也有一定抑制作用。黄芩清热燥湿、解毒止血，具有抗微生物作用、抑菌抗炎、抑制免疫功效。甘草的主要成分为甘草甜素和甘草次酸，甘草甜素能提高人的免疫能力，甘草次酸及其衍生物具有抗炎、抗过敏等糖皮质激素样的作用。此外还有抑制组织胺对血管通透性的影响。通窍清窦汤以辛夷花、苍耳子芳香通窍、祛风止痛、除湿止涕为主药；辅以白芷、川芎、桔梗宣肺祛风、排脓止痛，加强宣肺通窍之功；黄芪具有补气升阳之功效；藿香、黄芩抗炎清热化湿。甘草清热解毒，调和药性。诸药共伍，齐奏宣肺、祛风、通窍、止痛、排脓、止涕之功。通窍清窦汤改善鼻腔、鼻窦微循环、促进炎症吸收并能清热解毒祛湿，提高机体防御能力。临床观察发现，通窍清窦汤可明显减轻手术后鼻腔黏膜水肿，服用通窍清窦汤的患者术后囊泡形成较少，黏膜水肿较轻，可明显加快鼻腔黏膜上皮化，同时鼻腔、鼻窦分泌物少，促进嗅觉恢复，进而促进鼻窦炎的治愈。由此可见，通窍清窦汤在慢性鼻—鼻窦炎围手术期治疗中有积极作用。参考文献1许庚.加强慢性鼻-鼻窦炎围手术期综合治疗.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43（1）：3.2中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会．慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内镜鼻窦炎手术疗效评定标准．中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3)：134．3许庚，李源.内窥镜鼻窦外科学.广州：暨南大学出版社.1994，123-126．开雍刺血法治疗喉源性咳嗽临床观察山东中医药大学附属医院耳鼻喉科王玉明喉源性咳嗽，系因咽喉疾病所造成的咳嗽，难以内科中的咳嗽病辨证论治而获效，其主要症状，是以咽痒如蚁行及异物痰阻咽喉之不适感而干咳为主［1］。其特点是喉痒则咳，或咳必喉痒，不痒不咳，干咳无痰或少痰，尤以夜间为甚，咳声响亮，甚至呛咳连续不断以致面红目赤，夜不能寐，甚者腹痛，小便自遗，而无胸闷气急。咳时很不爽快，而且连续阵发性地咳嗽，除非饮水，否则咳无休止，病程漫长，有数月之久，甚则数年，咳时患者也感咳的起点在声门之上，每日常发作数次，严重者可在1小时内咳多次［2］。患者血常规,X线检查正常，听诊双肺呼吸音清晰或粗糙，咽部可见粘膜充血红肿或咽后壁有淋巴滤泡增生、咽侧索肥厚、双扁桃体肿大或干瘪，有瘢痕粘连。部分病例有近期上呼吸道感染或感冒史，经治疗后其他症状消失，唯遗咳嗽不愈或较前加重。笔者自2006年11月至2008年11运用开雍刺血法治疗喉源性咳嗽43例，并以口服急支糖浆作对照（43例），疗效满意.现报告如下:1一般资料所有病例均来自山东中医药大学附院门诊和病房，按就诊先后次序随机分为治疗组和对照组，其中治疗组43例中.男性19例.女性24例；年龄最小16岁.最大60岁.平均年龄34岁；病程最短者10天.最长者4年.平均2个月。对照组43例中.男性23例.女性20例；年龄最小14岁.最大62岁.平均年龄36岁；病程最短者13天.最长者3年.平均2.5个月，经统计学处理，两组患者在性别、年龄、病程方面无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。2诊断标准：参照国家中医药管理局1994年6月28日颁布的《中医病证诊断疗效标准》、卫生部药政局1988年颁布的《新药(中药)治疗急慢性咽炎、急慢性扁桃体炎临床研究指导原则》及何绍奇《现代中医内科学》[3]制定：①多因反复感冒遗留此病症，不良的理化性刺激诱发或加重病情；②患者咽喉奇痒，阵发性干咳，因痒而咳，不痒不咳，伴有咽干，少痰、咽痛、咽部粘滞感、咽部异物感、灼热感、声音嘶哑等症；③咽喉部体征：咽后壁慢性充血，悬雍垂肥大，咽侧索肥厚肿胀，咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体呈Ⅰ度以上肿大，瘢痕粘连，表面及隐窝口或有分泌物等；④血常规正常，胸X片或胸X透视排除肺部病变。3治疗方法治疗组：均施以开雍刺血法。病人取坐位，张口，用压舌板压住舌体，暴露腭扁桃体及咽后壁淋巴滤泡及咽侧索，必要时用1％的卡因喷雾咽后壁及扁桃体表面，持扁桃体手术刀，在扁桃体上做雀啄样动作，每刀深度2~3毫米，每侧4~5下，有淋巴滤泡增生者，逐一挑刺，将滤泡刺破，咽侧索肥厚肿胀者，在咽侧索表面行簇状点刺，伴少量出血，以吐2~3口血为适度。3~5天1次，4次为1疗程，一般不超过5次。记录并填写操作量度表。对照组：口服急支糖浆：每次10ml，一日三次，连续服用7天为一个疗程，观察1～2个疗程。（急支糖浆由四川太极集团涪陵制药厂生产，规格，每瓶200m1,批号005296，由麻黄、前胡、鱼腥草、金荞麦、四季青、紫苑、枳壳、甘草、麦冬等组成，功能：清热润肺，化痰止咳。主治：上呼吸道感染、感冒后咳嗽等。查阅国内相关资料，该药功用主治符合临床研究要求，公认有效、安全、可比对照原则。）4指标及疗效观察①．症状体征量化标准：主症与体征：刺激性干咳正常0分无轻度2分干咳间断，不影响正常生活和工作中度4分白天阵咳较频，睡眠及生活稍受影响重度6分日夜阵咳，影响休息和睡眠，甚则见腹痛、小便自遗咽痒正常0分无轻度2分偶有，不明显中度4分间断有，较明显重度6分持续性，很明显咽异物感正常0分无轻度2分偶有，不明显中度4分间断有，较明显重度6分持续性，很明显扁桃体正常0分无充血、无瘢痕粘连及分泌物轻度2分轻度充血、无瘢痕粘连及分泌物中度4分中度充血、可见瘢痕粘连或分泌物重度6分呈暗红色充血、瘢痕粘连及分泌物咽后壁淋巴滤泡正常0分咽后壁无淋巴滤泡增生、无充血轻度2分咽后壁淋巴滤泡轻度增生、轻度充血中度4分咽后壁淋巴滤泡中轻度增生、中度充血重度6分咽后壁淋巴滤泡重度增生，状如帘珠、重度充血呈暗红色次症与体征：咽干正常0分无轻度1分偶有，不明显中度2分间断有，较明显重度3分持续性，很明显咽中毛涩正常0分无轻度1分偶有，不明显中度2分间断有，较明显重度3分持续性，很明显咽侧索正常0分无充血肥厚肿胀轻度1分轻度充血肥厚肿胀中度2分充血肥厚肿胀较明显重度3分充血肥厚肿胀很明显②．疗效评定标准：每个病例其单项症状疗效及综合疗效均按治疗前后症状体征积分值变化的百分率进行判断(尼莫地平法)。即(治疗前总积分值一治疗后总积分值)/治疗前总积分值x100。每个病人肺功能实测值/预计值%为统计指标，以A/P%表示。临床治愈：咳嗽等症状、体征基本消失，症状减分率＞90%；显效：咳嗽等症状明显改善，症状减分率＜90%～60%；有效：咳嗽等症状有所改善，症状减分率＜60%～30%；无效：症状无改变，症状减分率＜30%。4结果治疗组临床治愈17例，显效13例，有效9例，无效4例，总有效率90.7％；对照组临床治愈11例，显效8例，有效9例，无效15例，总有效率65.1％。经统计学处理，x2=8.845,P=0.031＜0.05，治疗组疗效明显优于对照组。见图表1。表1两组患者临床疗效