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各乡镇人民政府，县政府直属各单位：《永嘉县城乡居民医疗保险制度实施意见(试行)》已经县政府第28次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻实施。附件：《2009年度永嘉县城乡居民医疗保险制度实施细则》二○○八年十一月十三日永嘉县城乡居民医疗保险制度实施意见（试行）为全面建设小康社会，推进城乡一体化建设，建立健全医疗保障体系，实现人人享有基本医疗保障的目标，根据中央、省、市有关文件精神，结合本县实际，制定本实施意见。一、指导思想以“三个代表”重要思想为指导，以全面建设小康社会、提前基本实现现代化为目标，坚持统筹城乡经济社会发展的方针，建立政府推动、城乡居民互助、社会参与的工作机制，积极引导城乡居民参加以大病统筹为主要形式的居民医疗保险制度，提高城乡居民的医疗保障水平，促进城乡经济社会协调发展。二、基本原则城乡居民医疗保险是由政府组织、引导、支持，以县为单位的统一筹资、统一管理、集中核算为主要形式的大病统筹合作医疗保险制度。建立城乡居民医疗保险制度遵循以下原则：（一）低位起步，全面覆盖。城乡居民医疗保险制度要与我县经济社会发展水平和城乡居民的医疗保健需求相适应，重点减轻城乡居民患大病的经济负担。（二）政府推动，多方筹资。城乡居民以户为单位自愿参加，遵守有关规章制度，按时足额缴纳参保资金；乡镇、村（居）集体要给予资金扶持；县财政按实际参保人数安排专项补助资金。（三）县级统筹，保障适度。城乡居民医疗保险以县为单位统一统筹，统一管理，以收定支，收支平衡。随着经济社会的发展和城乡居民收入的增加，逐步提高筹资标准，提高保障水平和社会化程度。三、总体目标我县建立城乡居民医疗保险制度的目标是：2009年，建立有90%以上城乡居民参加的医疗保障制度，通过提高筹资水平，扩大受益面，提高报销比例，形成以住院大病统筹为主，其他医疗保障形式为补充的医疗保障体系，到2010年提前实现医疗保障的全覆盖。四、基金的筹集和使用（一）基金的筹集凡户籍在我县未参加城镇职工医疗保险的城乡居民，均可以户为单位参加城乡居民医疗保险。城乡居民医疗保险制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。随着经济发展、城乡居民收入增加和医疗需求增长，逐步提高筹资额度和保障水平。有条件的乡镇、村集体经济组织应安排一定额度的资金扶持当地的居民医疗保险。村集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助城乡居民医疗保险，拓宽筹资渠道。城乡居民自愿参加城乡居民医疗保险制度，抵御疾病风险而履行的缴费义务，不能视为增加农民负担。在积极引导、自愿参加、稳步实施的基础上，逐步建立规范、稳定的居民医疗保险制度的筹资机制。全县所有的低保户、五保户、特困残疾人和在乡复员军人参加城乡居民医疗保险的，其个人缴纳部分由县政府解决。（二）基金的使用城乡居民医疗保险基金，坚持以收定支、量入为出，收支平衡的原则，采取县级统筹、统一管理、定点兑付的管理模式。设立城乡居民医疗保险基金专用账户，专户储存，专款专用，不得挤占挪用，确保基金的安全和完整。基金用于参保人住院医疗费用、兼顾特殊病种门诊与普通门诊医疗费用的报销。其它任何开支均不得从基金中列支。风险基金以基金总额的10%提取，风险基金达到规定的规模后不再继续提取。根据每年城乡居民医疗保险基金的收支情况，可对报销方案做适当调整，由县政府颁发实施。五、工作要求（一）统一思想，提高认识。城乡居民医疗保险制度是新型农村合作医疗制度、城镇居民医疗保险和未成年人医疗保险制度的有效整合，将参加城镇职工基本医疗保险除外的具有我县户籍的所有城乡居民纳入参保范围。城乡居民医疗保险制度的实施，实现了资源重组，对保证城乡居民获得基本医疗服务，落实预防保健任务、抵御重大疾病风险，防止因病致贫和因病返贫，促进农村经济发展和社会进步具有重要的意义。各级领导干部一定要以科学发展观为指导，统一思想，抓紧抓好这项工作，努力实现既定目标。（二）加强领导，密切配合。县政府成立县城乡居民医疗保险管理委员会（简称县城乡居民医保管委会），常务副县长为主任，分管副县长为常务副主任，县有关部门负责人为成员，负责组织、协调、管理、监督和指导工作。县居民医保管委会下设县城乡居民医疗保险管理中心（简称县城乡居民医保中心），是县级城乡居民医疗保险的常设经办机构，负责全县城乡居民医疗保险具体业务的指导、管理、结报、监督。机构性质为全额事业单位，归口县卫生局管理。各乡镇要成立由乡镇长为组长的领导小组，负责城乡居民医疗保险工作的组织、协调、宣传、监督。设立乡镇城乡居民医疗保险管理办公室，并指定专人负责。各乡镇政府作为城乡居民医疗保险筹资工作的直接责任单位，要高度重视，精心组织，把推进城乡居民医疗保险工作列入政府工作的重要议事日程；各有关单位要加强领导，各司其职，各负其责，密切配合，积极稳妥地做好这项工作。（三）加强宣传，全面动员。各乡镇在筹资工作中，要讲究工作方法，采取多种形式，做好广泛深入、细致的宣传发动工作，宣传城乡居民医疗保险制度的重要意义和具体做法，引导群众不断增强自我保健和互助共济意识，动员广大居民自愿、积极参加。各乡镇的扶贫挂钩单位要安排人员深入联系乡镇村居，协助乡镇政府做好宣传引导和资金筹集工作。（四）事务公开，规范管理。县城乡居民医保中心要加强制度建设，实行事务公开，提供方便、快捷、优质的服务，不断完善信息管理系统，实现实时结报，按照规定及时审核支付医疗补偿费用。要定期向县城乡居民医保管委会汇报基金运行情况，采用有效形式，定期向社会公布基金的具体收支、管理情况，保证参保人参与、知情和监督的权利。（五）引入竞争，强化服务。县城乡居民医保中心要加强对定点医疗机构服务质量和医疗费用的监管力度，实行动态管理，创造条件逐步增加定点医疗机构。建立和完善逐级转诊制度，充分发挥农村社区卫生服务的功能和作用。县卫生局要加强对医务人员的职业道德教育和职业纪律教育，端正医疗行风，切实改进服务态度，提高医疗服务水平。附件：2009年度永嘉县城乡居民医疗保险制度实施细则第一章总则第一条为进一步推进我县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险和未成年人医疗保险工作，结合我县实际，制定本细则。第二条城乡居民医疗保险制度是由政府组织、引导、支持，以县为单位的统一筹资、统一管理、集中核算为主要形式的大病统筹城乡居民合作医疗保险制度。第三条凡户籍在我县的未参加城镇职工医疗保险的城乡居民，均可以户为单位（人员以户口簿为准）参加城乡居民医疗保险。参加我县城乡居民医疗保险的人员，即为参保人。第二章管理机构及职责第四条县人民政府成立城乡居民医疗保险管理委员会（简称县城乡居民医保管委会），由常务副县长担任主任，分管副县长担任常务副主任，县府办、宣传部、县农办扶贫办、监察、卫生、人事劳动社会保障、财政、教育、农业、民政、残联、审计、扶贫等部门负责人为成员构成，负责组织、协调、管理、监督和指导工作。县居民医保管委会的职责为：（一）编制全县城乡居民医疗保险的发展规划，起草实施意见、细则，决定有关重大事项。（二）负责全县城乡居民医疗保险工作的组织实施、宣传发动和管理监督。（三）对全县城乡居民医疗保险的各级经办机构的办事程序及办事效率进行监督。（四）负责评审和认定住院与门诊定点医疗机构资格，负责对定点医疗机构的服务质量、工作管理、收费等情况进行监督。（五）指导财政部门在指定的代理银行设立医疗保险基金专用帐户，保证基金专户储存、专款专用。（六）及时研究、协调和解决运行中的问题，使基金发挥最大效益，公平、合理确定报销比例，维护参保人的权益。（七）进行年度工作考核、总结，表彰先进，处理违规行为。（八）定期检查、监督保险基金的筹集、使用和管理情况，保持基金的收支平衡。第五条县城乡居民医保管委会下设城乡居民医疗保险管理中心（简称县城乡居民医保中心），是县城乡居民医疗保险工作的常设经办机构，机构性质为全额事业单位，由县级本部和派驻定点医疗机构专职审核人员组成，归口县卫生局管理。县城乡居民医保中心县级本部设立办公室、基金财务室、审核稽查室、信息与网络维护室和结报窗口。县城乡居民医保中心承担本辖区城乡居民医疗保险的业务管理、监督、指导和经办服务，兼管理监督和经办服务双重职责。县城乡居民医保中心的管理职责为：（一）认真执行上级制定的有关城乡居民医疗保险的政策和规定，承担本县实施办法、管理办法、制度等的起草、修改和完善，并具体组织实施和落实。（二）严格执行基金财务管理办法、基金会计核算办法，配合、参与城乡居民医疗保险基金的封闭运行和监督管理，确保基金安全，定期分析、评价基金运行效益情况，及时提出政策性的建议和意见，合理调整筹资标准和报销比例，努力提高受益面和受益程度。（三）负责管理、监督定点医疗机构，开展经常性的检查、评价，加强医疗费用控制，及时发现、解决医疗服务中存在的问题。（四）指导和督查乡镇城乡居民医疗保险的宣传、发动、筹资和报销服务工作。（五）指导和督查定点医疗机构的宣传、发动和报销服务工作。（六）对定点医疗机构的医疗服务与收费进行检查、评价，审查定点医疗机构的服务行为和执行管理制度情况，对违反有关规定的行为进行处理。（七）承办县城乡居民医保管委会交办的具体工作，定期向县城乡居民医保管委会、县卫生局、县人事劳动社会保障局汇报工作。（八）完成上级交办的其他工作。县城乡居民医保中心的服务职责为：（一）负责一年一度参保人名册的审查和校对，及时制作和发放医疗保险证卡。（二）负责制定基金支付计划，及时提出基金支付申请，办理有关支付业务，对基金支出户的资金安全全面承担责任。（三）受理参保人医疗费用的报销申请、费用审核、结算、支付业务。（四）负责县、乡、村三级公示制度的实施和落实，并对大额和可疑的费用报销事项，深入定点医疗机构与申请人居住地，进行现场调查核实和取证，对骗取资金的事件进行查处。（五）管理、维护全县城乡居民医疗保险信息网络，承办支出户资金帐务，管理支付凭证等会计档案，管理参保人的参保档案，对报销档案整理并入档。收集、汇总、统计、分析城乡居民医疗保险信息并及时上报。（六）承办医疗保险知识的业务培训。结报窗口的职责为：（一）严格执行县城乡居民医疗保险制度的有关规定。（二）负责参保人的身份确认，严格按照报销标准、比例与范围，办理医疗费用报销的受理、审核、审批及报销款的发放等工作。（三）定期进行业务、财务统计分析，及时汇报医疗保险基金的使用、补偿情况和业务结报中遇到的问题，并提出处理意见与建议。（四）负责参保人报销资料的整理和入档等工作。（五）负责向参保人宣传城乡居民医疗保险的政策，并做好咨询和解释工作。（六）完成上级和县城乡居民医保中心交办的其它任务。派驻住院定点医疗机构的专职审核员的职责为：（一）严格执行县城乡居民医疗保险的规定，督促定点医疗机构为参保人提供优质的医疗服务，确保参保人能得到及时有效的医疗救治。（二）严格执行定点医疗机构的规章制度，负责对参保人的身份确认、病种核实等，全程监督参保人的诊疗过程。（三）严格执行诊疗项目和用药的有关规定，特别是超出支付范围的医疗服务（包括药品），应事先征得参保人或其家属签字同意，即应履行“告知义务”。（四）负责为参保人提供住院医疗费用汇总明细清单、出院记录及办理报销所需的其他资料。（五）负责对辖区内普通门诊定点医疗机构相关工作的培训、指导、监督等。第六条乡镇人民政府的职责为：（一）成立乡镇城乡居民医疗保险工作领导小组，设置城乡居民医疗保险办公室，并指定专人负责。（二）贯彻执行上级有关实施城乡居民医疗保险制度的规定。（三）深入做好实施城乡居民医疗保险制度的组织宣传发动和筹资工作，确保完成县人民政府下达的任务。（四）负责参加医疗保险个人出资部分的统筹资金收缴及登记、汇总工作，并将参保人名单核实后输入计算机管理软件上报。（五）严格执行参保人以户口簿为准，全家参保（已参加城镇职工医疗保险的人员除外）的原则，负责对所有参保人身份的核实。（六）负责医疗保险证卡的发放工作。（七）负责核对辖区内五保户（包括城镇“三无”对象）、低保户、特困残疾人和在乡复员军人名单的核实，并及时报送县民政局、县残联核定。（八）确保收缴的个人出资部分的统筹资金