欧盟医疗保险模式比较-医疗政策的更新

欧盟医疗保险模式比较–医疗政策的更新GünterDanner博士中国-欧盟社会保障合作项目2介绍和方法论•欧盟现有25个成员国。各个成员国的医疗卫生体制及保险模式有很大的差别。•根据各个模式的基本特点、特征、问题和制定政策方法，可以归纳为如下几类：3国家卫生服务体系的全民医保模式国家:英国、爱尔兰、丹麦、瑞典、意大利、西班牙、葡萄牙、希腊、芬兰、马耳他、塞浦路斯理念:国家控管，强调服务可及公平性资金筹集很大程度上依赖税收医疗服务供方很大程度上依赖于国家不受市场影响或者仅有所谓的内部拟市场公共管理和指导政府扮演类似全能的角色4全民医保模式的利与弊•相对容易指导•慷慨程度和效率可变•可与官方自由市场并存•医疗支出相对“便宜”或所占国内生产总值（GDP）百分比相对少•能引导不同利益相关团体间有时无序的矛盾或冲突•目前欧盟采用此模式的国家都面临资金不足的问题，主要是由于政府偏向或开销不利所致•大多数医师都有很长的候诊病人名单.•区域的差异性•病人没有或只有极有限的选择余地5全民医保模式的服务可及性、报销、规划和成本控制•按区域服务方式和疾病相关诊断就医、政府的慷慨投入已被减少、无法解决当前问题。•方法简单:中央集权的机构界定并限制病人的选择和期望。政策制定者在寻求解决结构性问题的新方法、与公共卫生问题更好的衔接和解决方案。规范昂贵的治疗和药物的使用。尽管困难重重，英国正朝着更好的方向发展。6政府控管的国家医疗保障体系•国家:奥地利、法国、卢森堡•理念:强调全民普及性医疗卫生服务，建立在强制性社会保险的基础上和在权力下放的政府控管的公共机构下•私立和国有并存的医疗服务提供方•通过与服务供方签订合同的形式，病人享有很高的选择权利•价格和服务供应受市场的影响相对较低7政府控管的国家医疗保障体系－利与弊•私立医疗服务机构和病人选择度大•没有或仅有少量的候诊病人•类似全民覆盖•病人被授权并有参与•相对较贵•由需者和供方推动•法律上相对复杂•太多国家导向的需求会产生危险•在社会经济允许的情况下也没有竞争8•国家:比利时和德国•理念:低收入水平人群必须参加社会医疗保险，强调服务的公平性和福利性，而其它收入人群则根据志愿的原则参保。•对参保缴费率和法定的待遇范围标准有很大的选择度。•国家确定保险条款，细节由服务供方和保险公司具体确定。医保基金由参保人管理，且严格规定不得以盈利为目的。有限制的市场因素的运用大大地提高了医保市场的社会参与度。社会医疗保险模式–保险公司的竞争9社会医疗保险模式之利与弊－伴有供方的竞争•高度的可及性。没有或较少人候诊.•为病人提供较多的服务选择和创新•允许竞争和高度的区域平等。•一个宏观经济就业市场•非常昂贵、难以控制和引导•灵活多变、为说客们的游说活动提供机会•面临人口问题的挑战•建立一个由需求驱动的公众态度•以盈利为导向，致使服务有时是成问题的10•国家:荷兰、斯洛伐克•理念:荷兰鼓励竞争的同时坚持政府影响，而斯洛伐克的理念大部分不明确。可能为回避以往失败应承担的责任、新的系统模式.、经验有限且多数为负面的。政府监管下的私营保险制模式11政府监管下的私营保险制利弊•所谓的引入竞争机制•依据政府立法，强调平等可及的医疗服务•制定政策常常是含糊不清并且非常耗时。费用控制是费用管制和市场力量作用的结果•效果有待观察(荷兰)•发生在斯洛伐克的彻底失败，转换系统还停留在理论上、受高度影子经济影响•双层药物的风险以及医疗服务质量的社会分歧12•定义:在社保系统中，费用部分由私营部门承担或者确实地改善费用花费的习惯•理论层面的方法:加强合理规划，防止资源浪费，控制医疗服务提供者谋求私利，合理分配诊断和治疗费用，控制医疗服务提供者的报价以及数量，提高医疗服务的质量。成本控制方法一13医保服务种类一•理论上讲，医疗保险应覆盖参保人对绝大部分基本医疗服务的需求。•总的来说，引入竞争机制的医保系统（如：德国）相对于全民医保模式在服务提供方面会更加慷慨。•传统的影响深远，比如，德国的温泉疗法，以及瑞典或丹麦的产前筛查。14医保服务种类二•全民覆盖还是最低限度的一揽子计划?•医药工业中心和社会贡献者•限制可选项以及费用控制是世界各地的讨论热点•我们在医疗保健方面花了多少钱和都花在了什么地方？•规划和政策分析：专家们的新策略15购买以及获得服务•国家模式与引入竞争机制的保险系统的区别•德国和以合同为依据的购买服务的方式•英国以及服务的“内部生产”特性•不同方式之间的优缺点16医疗保健服务的品质保证一•质量是政策制定的核心•如何衡量医疗服务的质量?•英国做法：“英国国家医疗与临床评鉴机构（NICE）”和指导方针•德国做法：“德国医疗质量效益研究机构（IQWiG）”以及对高层管理机构提出无拘束的建议17医疗保健服务的品质保证二•如何定价以及如何在社会医疗保健体系中管理有限的基金？•这项服务“现在”是必须，合适的吗？是多余的还是很基本的？•这项服务对病人有什么疗效？•这项服务是以专业而严谨的方式完成的吗？18参与医疗改革•对政策制定者们来说，需要考虑和解决的问题很多：•什么是医疗改革，为什么需要这样做？•如果我们投入资金，是不是意味着我们不得不在其它方面削减资金？这是好事还是坏事？•资源整合非方法，即如何在有限的资金的控制下，既保证提供的服务的质量又提供以结果为导向的服务？19医疗服务中涉及的主体一•医生和医护专业人士•医院•病人•行业•政府20医疗服务中涉及的主体二•在欧盟国家不同体系中主体所扮演的角色：•英国的”NHS“（全民医疗卫生服务）•德国的法人医疗制度•瑞典的区域国家控制服务供应方式21医疗卫生系统的筹资•通过国家统一征税来筹资的制度(如：英国)•德国:由雇主和个人缴纳一定比例的保费再由国家直接拨付的形式•所有的筹资形式都面临资金不足和今后的重重困难22报销的实际做法和激励机制（1）•国家医疗制度模式有赖于公共财政资金•保险模式受到国家的压力，以保持‘廉价’•部分东欧国家医疗系统能力不足而促使卫生服务黑市不断扩大23报销的实际做法和激励机制（2）•‘按服务项目付费’–简单、风险大•对费用预算和限制的基础上进行一次性付款（如，德国）•对服务供给和个人经济利益分离的方式（如，瑞典）•付款人应该也是购买者，以便于交易或协议24服务的区域分层•在医疗领域，几乎没有国家是没有区域性差异的•差异是可以接受的，而分裂才是问题所在•在德国、法国、英国和瑞典采取以区域规划服务供给25成本控制的细节(1)－政策决策的中心•费用上涨是个严重、无处不在的问题，特别是在金融危机时期•尽管欧洲的这些系统间存在着结构性差异，但大多数成本控制的方法是异曲同工的•成本控制是一门科学，但需要政策支持26•科学方法论:政府为医药市场的成本费用驱动元素设立规则，独立机构或政府下属机构提供科学方法的依据，有较多市场化特色的保险模式则尝试签订服务协议和在医疗服务提供方间增加竞争机制的措施。成本控制的细节(2)27成本控制的细节(3)•野蛮的办法:制造或容忍医疗服务的瓶颈问题、通过等候者名单以减少病人的就医选择权。当谈及医疗费用时，大家最不愿看到就是公共的需求偏移到了私有领域。最终阶段是医疗服务黑市的形成并成为大多数东欧成员国的普遍现象。28成本控制的方法(4)英国和德国的科研机构•英国国家医疗与临床评鉴机构•是政府主导系统下的一部分。完善用于规范所有参与者的指南。开发工具以减少所有其它参与者的选择。存在大量的候诊病人名单和质量等问题。•德国医疗质量效益研究机构•由独立的社会保险公司资助、无系统的直接控制、提出意见建议、赞成或反对轮值政府们的偏向和有权力的说客们的兴趣偏好29成本控制的方法(5)主要成果•将来给所有人提供的医疗卫生只会越来越昂贵，而主要的影响因素有创新、科技进步、需求的提高和人口年龄结构的变化如更多的人寿命越来越长等。面临的问题的关键不在于如何在未来支付得更少，而在于如何充分利用有限的财力和资源去实现产出最大化。医疗市场化的特点是由服务供方来推动并欢迎和公开地让病人来调控，而管理恰当的市场是有益的力量。共付是被经常采用的手段，但只局限于在没有危急生命疾病的情况下。30欧盟系统的成本控制英国德国法国瑞典区域性基金与控制预算、部门最高经费开支国家集中控制区域性的筹资责任中央科研支持签协议和竞争限制选择服务的内部生产丰厚的收入–更多的产出共付共付共付等待病人名单尽管有其它的困难但没有等待病人名单几乎没有等待的病人等待病人名单有效药品政策宽松的药物政策宽松的药物政策严格的药物政策31•多数东欧成员国的医保系统很薄弱。从老的国家系统的变革正在实施当中。迟钝，官僚主义，员工工资不足，国家控管不力引发了严重的影子经济、医疗设备私有、跨境医保问题。违法的回扣时有发生。•这个问题没有引起政府的高度重视。公共机构的低报酬导致服务质量的低下。成本控制方法7–东欧各成员国32•欧盟无权干扰国家医保系统的形成。•由于各个成员国的极大差异，真正的“欧盟模式”并不存在。•根据里斯本策略，欧盟对国家消费习惯的影响是通过预算和刺激发展来实现的。•撤销对国家市场的管制有着巨大的间接影响。将来的病人会成为消费者。•欧洲共同体法院对此也偶有影响。欧盟政策发展和对国家政策制定的影响33•社会法制和社会参与的重要性•福利国家对社会凝聚力和共同繁荣的重要性•福利国家对经济制约和问题本质上的重要性•人口的挑战,科学发展和可持续发展能力•社会制度的局限性和反滥用的保护•如何在市场和社会保护之间找到平衡点？欧盟卫生医疗系统共同面对的挑战和问题34•政策制定是一门艺术，即使是在经济紧张时期也能让系统高效工作。•政策制定是策略性和操作性相结合的。•政策制定应该得到立法的全力支持。•政策制定把经济学、医疗需求、医保参与者和立法者结合起来。总结135•政策制定取决于系统的各自结构。复制的经验可能无法实施。•可靠信息的和谐交流是非常重要的。•可持续使用的“专利解决方案”不存在。•限制没有什么可羞愧的。总结2