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普外科临床工作日志范例书写要求：1.由科室带教老师指定病例；2.手写，完成后上交科室带教秘书；3.书写3天的交班报告（外科病人可以选择术前一天，术后连续3天，或者术后有病情变化的日期，内科病人选择一级护理病情比较复杂的病人）。学生姓名：XXX学校：XXX所在科室：普外科2-8F完成日期：2010-07-25病人：XXX床号：62年龄:54住院号：2106393入院日期：2010-07-10手术日期：2010-07-19过敏史：无术前诊断：肝内胆管结石、高血压病术后诊断：肝内胆管结石病史（主诉、现病史、过去史、手术治疗经过）：1.主诉：反复发热、寒战10天。2.现病史：患者10天前无明显诱因下出现反复发热、寒战，最高体温达40.8℃，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无皮肤巩膜黄染，无尿色加深，就诊于当地医院。CT显示：左肝肝内胆管多发结石，不排除胆总管结石可能，给予抗炎、补液等对症治疗（具体治疗不详）4天后，患者体温正常。今患者为求进一步治疗来我院，门诊拟“肝内胆管结石”收住入院。入院后完善各项相关检查，予抗炎、护肝治疗。于2010-07-19在全麻下腹腔镜下行左肝半叶切+胆囊切除术+术中造影，手术过程顺利。（老师反馈：缺乏术中所见情况），术中出血100ml，补液2600ml，术后予抗炎、抑酸、止血、化痰、补液治疗。患者自病以来：神情精神正常，胃纳一般，睡眠好，二便无殊，体重无明显减轻。3.过去史：患者既往有高血压史1年，血压控制正常，否认家族史、遗传史、传染病史。术后医嘱：监测生命体征频率：QH-BID饮食：禁食-流质活动：床边活动用药根据作用分类：抗炎、抑酸、止血、化痰、护肝治疗∕护理：宣教禁食：做好会阴护理、口腔护理、CPT等基础护理：做好胃管、腹腔引流管、导尿管、颈内置管护理：遵医嘱监测生命体征，规范使用各类药物。入院生命体征：T36.9℃P93次∕分R20次∕分BP107∕77mmHg最近期实验室检查（写明具体日期，书写与疾病相关的实验室和影像学检查，异常检查结果）：内7容检查时间结果实验室CX72010-07-11K+:3.24谷氨酸转肽酶：71免疫2010-07-11HBsAb:102.43HbeAb:0.02HbcIgG:10.620生化2010-07-20K+:2.95Ca:1.73谷丙转氨酶：186谷草转氨酶：250血常规2010-07-20白细胞：17.7中性粒细胞：94.2%生化2010-07-21K+:2.82生化2010-07-21PaO2:60.8TCO2:20.2全血-乳酸：27.0生化2010-07-21K：2.93血常规2010-07-21白细胞：20.1×103中性粒细胞：88.5%生化2010-07-21K+:2.83谷丙转氨酶：230谷草转氨酶：169生化2010-07-23K+:3.16ALB:28.9g影像学B超2010-07-101、不均质脂肪肝；2、左肝内胆管多发结石伴扩张；3、胆囊张力欠佳胸片2010-07-12两下肺纹理稍增多，右侧心膈角区片状高密度模糊影，左肺下野中带结石影（乳头影可能）MRI2010-07-12MRCP提示左肝萎缩，左肝内胆管多发结石伴扩张，肝总管可疑结石心脏超声检查2010-07-131、左室舒张功能减退；2、轻度三尖瓣、肺动脉瓣反流CT2010-07-131、左肝内胆管结石伴左肝内胆管扩张；2、脂肪肝考虑，胃壁增厚；3、附见两肺小结节灶CT2010-07-15见左肝内胆管结石伴左肝内胆管扩张B超2010-07-21胆囊窝区极少量积液药物一栏表（写出住院过程中的主要药物）药名∕类别概括作用机制与用途主要副作用给药途径∕规格观察要点血凝酶针∕止血具有类凝血酶样作用，在钙离子的存在下，能活化凝血因子Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ，并刺激血小板聚集；其类凝血激酶作用在血小板因子Ⅲ的存在下，可使凝血酶原变成凝血酶，也可使凝血因子Ⅴ活化，并影响因子X，具有凝血和止血双重作用，能缩短出血时间，减少出血。1.偶见过敏样反应。2.大剂量可引起凝血因子Ⅰ降低、血液粘滞度下降。静脉滴注∕2Ku1、注意观察患者出、凝血时间，严密监测生命体征。氨溴索氯化钠∕化痰药增加呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少粘液腺的分泌，使痰黏度降低，易于咳出。1.轻度的胃肠道反应，主要为胃部灼热、消化不良和偶尔出现恶心、呕吐。2.过敏反应极少出现，主要为皮疹。静脉滴注∕100ml1、观察患者呼吸音的变化，痰液的色、质、量，观察患者有无胸闷气急。奥美拉唑∕抑酸药选择性H2受体拮抗剂，能竞争性阻断组胺与胃粘膜壁细胞上的H2受体结合，能有效抑制基础胃酸分泌及由组胺、五肽胃泌素和食物刺激引起的胃酸分泌，降低胃酶的活性，还能抑制胃蛋白酶的分泌，但对胃泌素及性激素的分泌无影响。1.偶有头痛及胃肠道反应，主要为腹泻、便秘、腹痛、恶心或呕吐。2.偶见白细胞减少、血小板减少、全血细胞减少等或肝肾功能异常。静脉滴注∕40mg1、观察穿刺部位及静脉走向有无红肿热痛及静脉硬化。头孢地嗪针∕抗感染药第三代头孢霉素广谱抗菌药，对革兰阳性菌、阴性菌均有抗菌活性，对β内酰胺酶稳定，对头孢菌素酶和青霉素酶极稳定。1.胃肠道反应：恶心、呕吐。2.过敏反应，皮疹。静脉滴注∕2g1、详细询问过敏史；2、注意观察患者有无过敏反应、恶心呕吐、肝功能受损症状；3、观察穿刺部位及静脉走向有无红肿热痛及静脉硬化。奥硝唑∕抗感染药本品对多种细菌具有至突变作用，并对乙醛脱氢酶无抑制作用，在抗厌氧菌和抗滴虫方面有所加强。1消化系统：包括轻度胃部不适（如恶心、呕吐）、胃痛、口腔异味等；2神经系统：包括头痛、眩晕、颤抖、运动失调意识短暂消失、四肢麻等；3过敏反应：如皮疹、瘙痒等；4局部反应：包括刺感、疼痛、轻微静脉炎等；5其他：白细胞减少、肝功能异常等。静脉滴注∕100ml1、观察穿刺部位及静脉走向有无红肿热痛及静脉硬化。高渗氯化钠羟乙基淀粉针∕胶体静脉滴注后，较长时间停留在血液中，提高血浆渗透压，使组织液回流过多，迅速增加血容量，稀释血液，并增加细胞膜负电荷，使已聚集的细胞解聚，降低全身血粘度，改善微循环。少数病人可发生过敏反应，如皮肤潮红、红斑及荨麻疹等。静脉滴注∕500ml1、注意观察患者有无恶心呕吐、头晕头痛等各系统症状。护理计划（写主要的一天）日期：2010-07-23系统名称资料收集∕体格检查护理问题∕护理诊断预期目标措施（包括护理和用药）评价心理社会心理社会：轻度焦虑害怕，家属较紧张实验室检查用药知识缺乏R1:缺乏引流管自我管理知识1、患者及家属能口述引流管的自我管理知识；2、患者积极配合治疗及护理计划，对疾病的预后有信心。A:1、评估患者对引流管自我管理知识的了解程度；T2、向病人讲解有关疾病知识及预后过程，共同探讨护理方案及预期目标；E:3、宣教各引流管道的作用以及护理注意事项并教会家属准确记录尿量。宣教后患者家属表示理解，并愿意配合，能准确记录尿量。神经系统神经系统：神志清，精神好用药呼吸系统呼吸系统：患者咳痰不明显，痰液粘稠。听诊肺部闻及湿罗音实验室检查用药清理呼吸道低效R1:术后疼痛2:虚弱、咳痰无力1、能掌握排痰的方法；2、不发生应咳痰不畅导致的呼吸困难。A:1、评估患者咳痰情况及痰液性状；2、听诊呼吸音BIDT3、治疗：遵医嘱用药，CPT，雾化；E:4、宣教正确咳痰方法，用药，注意事项，多活动的意义。应用相关措施后，患者主诉说痰液稍能咳出，较黏心血管系统心血管系统：BP110-135∕70-90mmHg，HR71-105次，全身无明显水肿，右颈内双腔深静脉置管，13cm固定妥，穿刺周围无红肿和渗液。实验室检查用药：氨甲环酸水针、血凝酶针、羟乙基淀粉针骨骼肌皮肤系统骨骼肌系统：患者卧床休息，感疲倦乏力，尾骶部皮肤完整无发红，腹部伤口敷料干洁，切口无红肿渗出。实验室检查用药PC:活动无耐力R1:手术介入、伤口疼痛、机体消耗大活动5分钟，生命体征恢复正常A:1、评估患者虚弱气急程度，活动时呼吸心率变化；2、与患者和家属共同制定适合患者病情的活动计划；3、协助患者和家属制定活动计划。E:4、宣教早期活动的积极意义。患者及家属积极配合活动计划，并能口述早期活动的意义胃肠道系统胃肠道系统：患者肛门已排气，肠鸣音减弱，1-2次∕分，每餐进食约100ml，进食后稍感腹胀不适，胃纳差。实验室检查：ABL:28.9g用药:奥美拉唑PC:营养失调R1:进食流质，营养成分丢失过多，补充不足，手术创伤修复需要量大1、患者白蛋白达到正常范围；2、体重无明显下降；3、能说出营养低下的原因及如何应对A:1、观察患者的原发疾病及营养状况；2、关注患者肠鸣音、肠蠕动及排便情况；T3、按医嘱监测血浆蛋白、血色素、肝功能等；4、鼓励患者术后早期活动，促进肠蠕动，增加食欲E:4、宣教营养失调原因及营养与疾病康复关系。患者血浆白蛋白值正常，体重无明显减轻生殖泌尿系统生殖泌尿系统：排尿顺畅，尿色淡黄实验室检查用药：头孢地嗪、奥硝唑安全安全：患者术后床栏使用疼痛疼痛：患者主诉切口持续隐痛2分，进食后胀痛3-4分，夜间睡眠欠佳用药:芬太尼疼痛R1:手术介入，引流管放置1、患者生命体征正常2、疼痛评分降至0-1分3、睡眠休息达8小时以上4、活动时或进食后主诉无不适A:1、评估患者疼痛的程度、性质、部位、原因及伴随状况；2、观察生命体征；T3、提供安静环境，协助安放适当体位，遵医嘱用药；E:4、宣教放松技巧。本班内患者主诉腹部持续隐痛2-3分进食后加重使用PCIA引流管引流管：患者带有一根腹腔引流管用药：头孢地嗪、奥硝唑、依米替星PC:感染R1:手术介入及引流管放置1、患者生命体征平稳，2、患者白细胞正常3、放置引流管处皮肤红肿无渗出4、引流管引流通畅、引流液色、质、量正常A:1、评估局部皮肤伤口敷料情况，监测生命体征；T2、保持病房空气新鲜，床单位整洁；3、保持引流通畅，按时更换引流袋；4、遵医嘱用药及时更换切口敷料；5、严格执行无菌操作原则；6、鼓励病人早起床活动；7、告知保持伤口干燥的意义E:8、宣教引流管的各注意事项。患者引流管引流通畅，班内体温正常交班报告1日期：2010-07-19病人生命体征：06:00T:36.2℃P:71次∕分R:20次∕分Bp:120∕80mmHg14:00手术进量：进液体量3950ml进食水量0出量：尿量1200ml大便次数0引流量腹腔引流管100ml胃肠减压管0其它∕在本班内病人一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常检查及化验等）患者今日手术，术前禁食，于10:00进入手术室，在全麻下腹腔镜下行左肝半叶切+胆囊切除术+术中造影，术中出血100ml，补液2600ml，术后安返病房。班内患者神志清，精神好，测生命体征平稳，予鼻导管3L∕分吸氧，腹部伤口敷料干洁，腹软，尾骶部皮肤完整无发红，腹腔引流管一根，固定妥，予以低压冲管均畅，无液体引出。留置导尿管固定妥，引出淡黄色尿液。右颈内双腔深静脉置管13cm双重固定妥，穿刺周围无明显渗液和红肿。镇痛泵固定妥，界面有上锁，班内已输入12ml，LOS评分均为0，班内患者持续腹部伤口持续隐痛2-4分。本班内你为病人做了什么（包括治疗和护理）？治疗护理后的效果如何？下一班人员需要继续关注的治疗∕或护理（相关并发症）：患者术后安返病房，予胃管低压冲管q2h，更换颈内置管贴膜一次，并予口腔护理一次，指测血糖127ml∕dl，协助患者安放合适体位，并予翻身垫使用q2h翻身，向患者及其家属宣教各引流管作用和注意事项，宣教禁食，患者及家属表示理解并愿意配合。遵医嘱监测生命体征Qh×4h，遵医嘱用药及观察患者疼痛、切口、引流管及主诉等状况。希望下一班人员关注患者伤口疼痛、切口敷料及引流管内液体情况，关注生命体征、输注情况。同时关注患者夜间睡眠情况，重点关注有无出血情况发生。交班报告2日期：2010-07-20病人生命体征：06:00T:37.8℃P:102次∕分R:20次∕分Bp:123∕79mmHg14:00T:38.0℃P:92次∕分R:18次∕分Bp:116∕79mmHg进量：进液体量2950ml进食水量出量：尿