汽车保险理赔实务

第五章汽车保险理赔实务目录5.1理赔概述5.2受理案件5.3现场查勘5.4损失确定5.5赔款理算5.6核赔5.7赔付结案5.8特殊案件处理5.9理赔监管5.10保险索赔第一节汽车保险理赔概述一、理赔含义即处理索赔。二、理赔意义1．对投保人（被保险人）的意义（1）损失补偿。（2）恢复生产，安定生活。2．对保险人的意义（1）发现和检验展业承保质量。（2）提高保险公司知名度。（3）识别保险欺诈。（4）发现商机，促进保险经营。三、理赔原则1.重合同、守信用原则2.坚持实事求是原则3.八字理赔原则“主动、迅速、准确、合理”——是理赔工作优质服务的最基本要求。四、车险理赔特点1.被保险人的公众性2.损失率高且损失幅度较小3.标的流动性大需要一全天候的报案受理机制和庞大而高效的检验网络。4.受制于修理厂的程度校大5.道德风险普遍是道德风险的“重灾区”。五、理赔流程：赔付结案受理案件现场查勘损失确定赔款理算核赔三、查核保单信息二、出险报案表填写四、安排查勘五、立案一、接受报案第二节受理案件报案方式：上门、传真或电话；报案部门：客服中心、理赔部门、业务人员、代理人等；报案记录：•姓名及联系方式：报案人、被保人、驾驶员•险情：时间、地点、简单原因、事故形态•车情：厂牌、车型、牌照•保单号码：一、接受报案二、出险报案表填写被保险人填“出险通知书”。如是电话报案，则事后补填。出险通知内容1）保险单证号码2）被保险人名称、地址及电话号码3）保险汽车的种类及厂牌型号、生产日期、第一次申领牌照日期、牌照号码、发动机号码等。4）驾驶员情况。5）出险时间、地点6）出险原因及经过7）涉及的第三者情况。8）处理的交通管理部门名称，经办人姓名及电话号码。9）被保险人签章与日期三、查核保单信息主要是查验承保情况查验内容：投保险别：初步判断事故是否属于保险责任保险金额：看是否足额投保保险期限：看是否处于保险期间交费情况：交费是合同生效的重要条件查验结果：属于保险责任，尽快立案；不属保险责任，拒赔并书面形式说明理由。四、安排查勘本公司人员查勘：根据任务安排代查勘的：异地出险，由当地分支机构代查勘代查勘的，需将其名称登记在立案登记簿上五、立案即正式确立案件，在立案登记簿上登记。立案目的：正式确定案件，统一编号一、事故现场分类出险现场:指发生交通事故地点上遗留的车辆、树木、人、畜等与事故有关的物体以及其痕迹与物证等所占有的空间。根据出险现场的实际情况，一般可以分为:☆原始现场☆变动现场☆恢复现场第三节现场查勘二、现场查勘的准备●查阅抄单：保险期限、承保的险种、保险金额、责任限额、交费情况。●阅读报案记录（1）被保险人名称，保险车辆车牌号。（2）出险时间、地点、原因、处理机关、损失概要。（3）被保险人、驾驶员及当事人联系电话。●携带查勘资料及工具（1）资料：出险报案表、报单抄件、索赔申请书、报案记录、现场查勘记录、索赔须知、询问笔录、事故车辆损失确认书。（2）工具：定损笔记本电脑、数码相机、手电筒、卷尺、砂纸、笔、记录本等。三、现场查勘的主要内容●查明出险时间●查明出险地点●查明出险车辆情况●查清驾驶员情况●查明事故原因●施救整理受损财产●核实损失情况四、现场查勘的方法●沿车辆行驶路线查勘法：事故痕迹必须清楚●由内向外查勘法：适于范围不大、痕迹与物件集中且事故中心点明确的出险现场●由外向内查勘法：适于范围较大、痕迹较为分散的出险现场●分段查勘法四种：适于范围大的事故现场五、现场查勘工作收取物证现场摄影现场丈量绘制现场图填写现场查勘记录收取物证☆收取物证意义物证是分析事故原因与责任的最为客观的依据收取物证是现场查勘的核心工作。各种查勘技术、方法、手段均为收取物证服务。☆物证的类型散落物、附着物、痕迹☆常见物证制动印痕、车体泥土、玻璃碎片、车身刮痕、地面血迹等现场摄影a.摄影原则先原始、后变动，先重点、后一般，先容易、后困难，先易消失与被破坏的，后不易消失与被破坏的b.摄影方式方位摄影、中心摄影、细目摄影、宣传摄影c.摄影方法相向拍摄、十字交叉、连续拍摄、比例拍摄d.摄影技术取景：距离：远景、中景、近景、特写角度：上下、左右光照：正光、侧光、逆光接片：取景略有重叠，拍摄距离、光圈一致e.常见痕迹拍摄碰撞痕迹、刮擦痕迹、断裂痕迹、制动拖印、血迹、细小痕迹。现场丈量a.量方位方向：公路走向直：中线与北向夹角弯：弯前直线中线与北向夹角和弯半径距离：选固定点为基准点，如里程碑、线杆等b.定现场定位方法：三点法、垂直法、极坐标法c.量路况路面宽、路肩宽d.量车辆位置轮胎外沿与地面接触中心点到道路边缘的垂直距离e.量制动印痕f.量接触部位：高度、面积g.量其他车、人、物的痕迹绘制现场图☆绘图要求可以不工整，但必须内容完整，尺寸数字准确，物体位置、形状、尺寸、距离的大小基本成比例☆绘图步骤a.选比例b.画轮廓c.画车辆d.标尺寸e.小处理：立体图、剖面图、局部放大图、加文字f.先校核g.后签名：绘图人、校核人、当事人、见证人机动车辆保险现场查勘记录被保险人：保单号码：赔案编号：号牌号码：是否与底单相符：车架号码（VIN）：是否与底单相符：厂牌型号：车辆类型：是否与底单相符：检验合格至：初次登记年月：使用性质：是否与底单相符：漆色及种类：行驶证车主：是否与底单相符：行驶里程：燃料种类：方向形式：变速器类型：驱动形式：损失程度：□无损失□部分损失□全部损失保险车辆车辆是否改装：是否具有合法的保险利益：是否违反装载规定：姓名：证号：领证时间：审验合格至：准驾车型：是否是被保险人允许的驾驶员：□是□否是否是约定的驾驶员：□是□否□合同未约定□不详驾驶员是否酒后：□是□否□未确定其它情况：查勘时间（1）是否第一现场：（2）（3）查勘地点（1）（2）（3）出险时间：保险期限：出险地点：出险原因：□碰撞□倾覆□火灾□自燃□外界物体倒塌、坠落□自然灾害□其他事故原因：□疏忽、措施不当□机械事故□违法装载□其他事故涉及险种：□车辆损失险□第三者责任险□附加险专用车、特种车是否有有效操作证：□有□无营业性客车有无有效的资格证书：□有□无事故车辆的损失痕迹与事故现场的痕迹是否吻合：□是□否事故为：□单方事故□双方事故□多方事故保险车辆车上人员伤亡情况：□无□有伤人；亡人。第三者人员伤亡情况：□无□有伤人；亡人。第三者财产损失情况：□无□有□车辆损失号牌号码：车辆型号：□非车辆损失事故经过：施救情况：备注说明：被保险人签字：查勘员签字：填写现场查勘记录一、车辆定损二、人员伤亡费用确定三、其他财产损失确定四、施救费用和残值确定第四节损失确定一、车辆定损★定损基本原则：仅限本次保险事故损失区别：本次事故损失和非本次事故损失正常维护损失与保险事故损失能修不换能局部修，不整体修能换零件，不换总成准确确定工时费用准确掌握换件价格★定损程序选派两名定损员工作根据现场查勘记录，鉴定事故损伤部位及连带损伤部位登记损坏零件、修复与更换分类确定维修方案确定工时费用确定材料费签定“车辆损失情况确认书”选厂送修★定损注意问题①本次事故损失和非本次事故损失。②正常维护与事故损失的界限。③事故损失坚持尽量修复原则。如被保险人或第三者提出扩大修理范围或应修理而要求更换的，超出部分费用应由其自行承担，并在定损确认书上明确注明。④经保险人同意，对事故车辆损失原因进行鉴定的费用应负责赔偿。⑤受损车辆解体后，如发现尚有因本次事故损失的部位没有定损的，可追加修理项目和费用。⑥受损车辆未经保险人同意而由被保险人自行送修的，保险人有权重新核定修理费用或拒绝赔偿。⑦换件残值应合理作价，如果被保险人接受，则在定损金额中扣除；如果被保险人不愿意接受，保险人拥有处理权★换修原则1.质量、寿命保证原则2.修理费用合理原则3.确保行车安全原则4.无必要检测设备原则5.灵活掌握原则①对大保户单位的车，尤其是领导乘坐的车②对政府机关、公安、交警单位的领导用车③对某些老旧车型：难购配件，尚可修理，修理费虽高，也要修复。★维修成本构成分析维修成本=修理工时费+材料费+其他费用修理工时费=定额工时╳工时单价材料费=外购配件费+自制配件费+辅助材料费其他费用=外加工费+材料管理费材料管理费指在采购、装卸、运输、保管、损耗等费用★零配件的询报价要理解询报价的重要性。最关键的能准确进行询报价。目的：对保险公司是准确定损；对保户、修理厂是“有价有市”，能完成维修任务。方法：利用报价系统—《PICC事故车辆定损系统》。注意：定损系统要实现“本地化”。二、人员伤亡费用确定1.医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。2.误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。3.护理费护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。4.交通费交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。5.住院伙食补助费住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。6.营养费营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。7.残疾赔偿金残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。残疾赔偿金的计算公式：残疾赔偿金=发生地全省年平均生活费×赔偿年限×残疾等级补偿比例×事故责任比例×（1-免赔率）8.残疾辅助器具费残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。9.丧葬费丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。10.被扶养人生活费被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额