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房颤的抗血栓治疗中日联谊医院孟繁波概述•TheUseofAntithromboticTherapiesinthePreventionandTreatmentofArterialandVenousThrombosis:ASurveyofCurrentKnowledgeandPracticeSupportingtheNeedforClinicalEducation.•CritPathwCardiol.2010Mar;9(1):41-48.•ManagementofAntithromboticTherapyinAtrialFibrillation•PatientsPresentingwithAcuteCoronarySyndromeand/orUndergoing•PercutaneousCoronaryIntervention/Stenting•AConsensusDocumentoftheEuropeanSocietyofCardiologyWorkingGroupon•Thrombosis,endorsedbytheEuropeanHeartRhythmAssociation[EHRA]andtheEuropean•AssociationofPercutaneousCardiovascularInterventions[EAPCI]ConsensusDocument.Schattauer20102006年心房颤动治疗指南—预防血栓栓塞•1.有发生脑卒中危险的非机械瓣膜患者，长期口服华法令并且或INR应维持在2.0～3.0之间。•（房颤患者发生脑卒中的高危因素是既往有血栓栓塞史,全身栓塞和风湿性二尖瓣狭窄。）•2华法林应用于多于一个中度危险因素的房颤患者•这些因素包括年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、•糖尿病。•3阿司匹林(81～325mg/d)应用于低危险度或•对华法林禁忌的患者•4置入机械瓣膜的患者,应该根据机械瓣膜的材料决定抗凝的强度,但INR至少维持在2.5以上•5.年龄≥75岁房颤患者有较高出血风险且对华法林无禁忌,INR值不能安全地维持在2.0～3.0时,可以把INR维持在2.0左右以预防缺血性脑卒中和全身栓塞•6.PCI术前应停用华法林以避免引起穿刺部位出血,这时可以应用阿司匹林,但是在术后应尽可能及早再次应用华法林且INR调整在治疗范围。•7.INR维持在2.0～3.0时仍发生缺血性脑卒中•或全身血栓,可以增加一个抗血小板药物[阿司匹林•或氯吡格雷(波力维)]且把INR维持在3.0～3.5。房颤的危险分层•高危因素:既往有缺血性脑卒中,TIA,或体循环血栓栓塞史,二尖瓣狭窄,人工瓣膜;•中危因素:年龄≥75岁,高血压,心力衰竭,EF≤35%,糖尿病;•低危因素:女性,65≤年龄74岁,冠心病,甲状腺功能亢进。预防血栓栓塞的详细治疗方案•临床特征治疗方案建议类型•年龄60岁,无心脏病(孤立性房颤)阿司匹林(81～325mg/d)或不用药I•年龄60岁,有心脏病但无危险因子阿司匹林(81～325mg/d)I•60≤年龄74岁,无危险因子阿司匹林(81～325mg/d)I65≤年龄74岁,有糖尿病或冠心病口服抗凝药(INR2.0～3.0)I•≥75岁,女性口服抗凝药(INR2.0～3.0)I≥75岁,男性,无危险因子口服抗凝药(INR2.0～3.0)或阿司匹林(81～325mg/d)I年龄≥65岁,心力衰竭口服抗凝药(INR2.0～3.0)IEF35%或缩短分数25%,且高血压口服抗凝药(INR2.0～3.0)I风湿性二尖瓣狭窄口服抗凝药(INR2.0～3.0)I人工瓣膜口服抗凝药(INR2.0～3.0或更高)I血栓栓塞史口服抗凝药(INR2.0～3.0或更高)I心房血栓口服抗凝药(INR2.0～3.0或更高)IIa抗血栓栓塞药物的选用•阿司匹林(81～325mg/d)适用于无危险因素患者•口服抗凝药(INR2.0～3.0)或阿司匹林(81～325mg/d)适用于只有1个中危因素患者.•华法林(INR2.0～3.0)适用于有任何高危因素或至少2个中危因素患者者•国外报道二尖瓣狭窄并发左房血栓的发生率为11.90%～16.57%•国内报道二尖瓣狭窄发生左房血栓的发生率为15.64%,窦性心律左心房血栓发生率分别为3.1%,心房颤动情况下27.4%;•••中国综合临床2002年12月第18卷第12期ClinicalMedicineofChina,Dec,2002,Vol.18No.12无危险因素为何可以接受阿斯匹林325mg/d•原发事件(缺血卒中，致残，TIA)卒中/栓塞2.2%/年(95%CI1.6-3.0%)颅内出血0.1%/年，非CNS出血0.6%/年•高血压史(46%)有无年事件率3.6%1.1%致残卒中1.4%0.5%SPAFIII亚组--低危防治血栓(n=892)AF1年内无危险因素，之后6.5%出现危险因素，改药。共随诊2年华法调整剂量与安慰剂比较AFASAKI(1)SPAF(3)BAATAF(9)CAFA(14)SPINAF(13)EAFT(16)AllTrials(n=6)100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseRelativeRiskReduction(95%CI)阿斯匹林与安慰剂比较100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseAFASAKI(1)SPAFI(3)EAFT(9)ESPSII(14)LASAF(13)UK-TIA(16)AllTrials(n=6)RelativeRiskReduction(95%CI)华法令与阿斯匹林比较WarfarinComparedwithAspirin100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseAFASAKI(1)AFASAKII(2)EAFT(9)PATAF(15)SPAFII(4)AllTrials(n=5)RelativeRiskReduction(95%CI)华法令，阿斯匹林与安慰剂的比较围手术期抗血栓栓塞的替代治疗•在围手术期一般停用口服抗凝药物。•对于机械瓣膜病患者,用普通肝素或低分子肝素替代华法林。•无机械瓣膜病患者,术前1周停用华法林,考虑到出血的风险不应应用•肝素治疗。•术前准备时间超过1周的高危患者(脑卒中史、TIA或全身栓塞),应用普通肝素或低分子肝素。•PCI术前应停用华法林以避免引起穿刺部位出血,这时可以应用阿司匹林,但是在术后应尽可能及早再次应用华法林且INR调整在治疗范围。低分子肝素与普通肝素相比,有药理学上的优势:低分子肝素半衰期•长、生物利用度高(90%)、清除率固定(可以1～2次/天皮下注射)、根据体重调节剂量、血小板减少发生率较低,•除肾功能不全和怀孕外,不需要根据实验室检查调整剂量。房颤复律前后的抗血栓栓塞治疗一.对于房颤发作时间48小时的患者,房颤转复前后根据患者发生血栓栓塞的危险性决定是否需要抗凝治疗;•房颤发作时间48小时且血流动力学不稳定(如心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿)的患者,需要紧急房颤转复情况时,可以在转复前不用抗凝药物。二.对于房颤发作时间48小时或不清楚发作时间时,在房颤转复前3周和转复后4周应用抗凝药物且把INR维持在2.0～3.0;房颤发作时间48小时且需要紧急转复的患者,食管超声检查未发现左心房或左心耳内有血栓,普通肝素静脉注射及持续滴注(目前低分子肝素的证据不多),把APTT维持在正常值的1.5～2.0倍,且口服抗•凝药物(INR维持在2.0～3.0)至少4周。•食管超声检查发现左心房或左心耳有血栓的患者,在房颤转复前3周和转复后4周应用抗凝药物且把INR维持2.0～3.0,在复律后延长抗凝治疗时间则更佳,因为其血栓栓塞危险比其他患者高。房颤患者华法林的临床应用大型随机临床研究表明华法林在预防脑卒中方面疗效显著,与对照组相比脑卒中发生率降低62%。由于华法林的治疗窗较窄,治疗强度控制不当会导致出血的发生或无效抗凝。INR值建议维持在2.0～3.0之间,在这个范围内可以发挥预防脑卒中最大疗效,也能避免出血并发症。INR值在1.6～2.5之间可以发挥80%的最大疗效。INR2.0时脑卒中有所增加,1.5则华法林几乎无效。INR3.0时出血事件增加,5.0时出血事件急剧增加。目前华法林的初始剂量推荐为2～3mg/d,需定期检测INR并根据INR值调整剂量,密切观察抗凝疗效及出血等不良反应。华法林治疗开始时至少每周测量1次INR,INR值稳定后每月测量1次。AF抗凝治疗--脑卒中及颅内出血缺血卒中颅内出血国际标准化比值1.02.03.04.05.06.07.08.020151051OddsratioInternationalNormalizedRatio抗凝剂靶剂量--抗血栓与出血间平衡(INR1.6-2.5成年人未获充分效果)1.2-1.51.5-1.9=3.03.002.0-2.5123456789卒中率严重出血率7.52.02.79.0靶标范围2-3老年人1.6-2.5%INR华法林所致大出血防治•选择合适的剂量;•在应用华法林的早期密切监INR和出血情况;•注意药物的相互作用和患者的其他危险因素。•INR在治疗范围或升高时出血事件的处理:•暂停用药,寻找原因,考虑合并用药因素;•INR4.0可用VitK11.0～2.5mg口服,可在24小时内使升高的INR迅速下降;如果发生危及生命的大出血,可立即使用VitK120～50mg缓慢静注和输新鲜冰冻血浆及全血.•在轻度出血的情况下,如皮下或牙龈出血,不需停用华法林.•华法林的血药浓度与药物抗凝作用并不呈线性关系,尤其在用药的早期,通常需要24～72小时才能达到抗凝治疗的效果,因而在急性血栓栓塞性疾病的早期,应该同时使用肝素和华法林,直至INR达到治疗目标(INR2.0～3.0)后再停止使用肝素,仅用华法林治疗。华法林与其他药物和食物的相互作用•阿司匹林、肝素、甲硝唑、西咪替丁、非甾体类抗炎药、广谱抗生素、右旋甲状腺片等可增强其抗凝作用。巴比妥类、卡马西平、VitK、抗癫痫药、口服避孕药、肾上腺皮质激素等可减弱其抗凝作用。另外一些富含VitK的食物如绿叶蔬菜也可影响其抗凝强度。抗血栓栓塞的非药物治疗•左心耳切除术或左心耳封堵术可以作为不能耐受抗凝治疗患者的一种选择。但是其预防血栓栓塞的有效性和安全性仍需要大•规模临床研究证实。房颤的抗血栓治疗意义•Framingham的研究报告提示,房颤发病率随年龄增长而增高,60岁以上的人群中,其发病率可高达6%以上。•我国心房纤颤流行病学调查结果显示,我国房颤的患病率约0.8%,其中男性患病率约0.9%,女性患病率约0.7%;35岁以下人群房颤的患病率0.1%,75岁以上为3%,80岁以上患病率可高达7.5%。•房颤的主要并发症是血栓栓塞事件,其中危害最大的并发症是脑卒中,慢性房颤患者缺血性脑卒中年发生率为5%,房颤导致的脑卒中占全部脑卒中的10%～15%,房颤是脑卒中的独立危险因素。低危患者年脑卒中发生危险率为2%时,从口服抗凝治疗中获益不明显,高危患者年脑卒中发生危险率达6%,可从抗凝治疗中显著获益。•谢谢!