手术室的规章制度

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资源描述

手术室一般管理制度(已核)1.凡进入手术室的人员,必须按规定更换手术室所备衣裤、口罩、帽子和鞋。连续进行两台手术时,在第一台手术后如口罩已潮湿,应与更换。外出时应穿外出衣、换外出鞋。手术完毕,衣裤、口罩、帽、鞋须放到指定地点。2.手术室应严格执行各项无菌操作,除参加手术及有关人员外,其他人员一概不准进入手术间。患上呼吸道感染者,面部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。3.手术室内应保持肃静,不可大声谈笑、禁止吸烟。4.连台手术时,应先施行无菌手术,后施行污染手术。严重污染或特殊感染手术应在专设的正负压切换手术间进行。5.施行手术前应由住院总医师(负责医师)填写手术通知单于术前一日上午12:00前送至或通过计算机联网传送至手术室。如需特殊器械或患有传染性疾病时,应给予注明。6.急诊手术由值班医师送急诊手术通知单。紧急情况下可先电话通知手术室安排手术,随后补急诊手术通知单。如急诊手术与常规手术安排冲突时,应优先安排急诊手术。7.参加手术人员应在手术开始时间前20~30分到手术室,做好准备工作。如需更改、增加或停止手术应由住院总医师进行更改并签名。8.手术室的药品、器材、敷料均由专人负责保管,固定位置放置,及时检查、补充、整理。9.手术完毕,用过的器械、物品应按要求分类处置,及时进行清洁或消毒处理。严重感染或特殊感染手术应进行特殊处理。10.值班人员应坚守岗位,认真履行职责。11.手术室内一切器械、物品未经护士长许可,不得擅自外借。手术室参观制度(已核)如无教学参观室,必须进入手术室者,应执行以下制度。1、手术室一般不接待参观,确需参观时应先提前与医教部联系,由医教部征得手术室护长和相关科室负责人同意后统一安排,方可进入手术室。2、学员见习,须按课程表进行,由负责教师事先和医教部联系安排,并通知手术室护士长。进手术室前护士长和教师与学员见面,介绍有关制度和要求,不得擅自进入手术室。3、参观者进入手术室前,应按要求更换相关衣裤、工作鞋,戴口罩、帽子,挂参观胸卡,由指定人员带入手术间。4、参观者应严格遵守无菌原则,不得站在距手术台过近(保持距离30cm)或过高处,以免造成污染及影响手术操作。5、参观者只限于在指定手术间内观看,不得进入其他手术间,防止交叉感染。6、手术室严格限制参观人数,大手术间(50㎡)参观者不宜超过四人,小手术间(30㎡以下)不宜超过2人。7、患者亲友及与手术无关人员、特殊感染手术一律谢绝参观。手术室更衣管理制度(已核)1.手术人员(包括进修生或实习人员)进入手术室前,必须先办理登记手续,如科室、姓名、性别等,由手术室安排指定的更衣柜和鞋柜。2.进入手术室应按规定着装,带好口罩、帽子,穿工作鞋。3.离开手术室前应交回手术衣裤、口罩、帽子,工作鞋并放入指定污物袋内,不得随意丢弃。4.管理人员必须严格按照每日手术通知单上的手术者名单,发给手术衣裤和更衣衣柜钥匙,事先未通知或未写入通知单内的人员,一律不准进入手术室。更衣室管理制度(已核)1.更衣室设专人管理,随时保持室内清洁整齐。2.脱下的洗手衣裤、口罩、帽子等应放入指定的容器内,不得随意乱扔。3.保持浴室、便池清洁,手纸丢入筐内,防止堵塞下水道。4.除参加手术人员在工作时间使用淋浴外,任何人不得使用淋浴,并互相监督。5.参加手术人员应保持更衣室清洁整齐,严禁吸烟,谨防火灾,随手关紧水龙头,关闭电源开关,爱护一切公共财物。手术室安全管理制度(已核)1、手术室设备应定期检查,手术后应拔去所有电源插头,检查各种管道是否漏气。2、剧毒药品应标签明确,专柜存放,专人保管,建立登记本,经仔细检查核对后方可领取使用。3、各种易燃药品及各种医用气体瓶等应放置于指定通风阴凉地点,远离明火和高温处,专人领取保管。4、各手术间医用气体终端,严禁在带压情况下拆卸,如发现气体泄漏,应及时通知专业维修人员。气体终端禁油,以防意外。5、各手术间无影灯、手术床、接送病人平车,应定期检查其性能。6、消防设备、灭火器等,应定期检查。7、夜班和节假日值班人员交接后,应检查全手术室水电、门窗是否关紧,手术室大门应随时加锁。如发生意外情况,应立即向院有关部门及院部汇报。感染手术管理制度(已核)1、感染手术,医生送手术通知单时应注明隔离种类和感染诊断。2、安排在隔离手术间,洁净手术部位应在有正负压切换手术间进行。3、手术间门口挂“隔离手术”牌,拒绝参观。4、特殊感染手术,凡参加手术人员应着隔离衣、隔离裤,穿高筒靴,戴橡皮手套,戴防护眼镜,进入手术间后不得随意出入。5、特殊感染手术巡回护士应设两名,分手术间内、外供应物品。手术间内护士的手术不得有伤口。6、特殊感染手术,手术间用品尽量准备齐全,术中所需物品由手术间外护士递入,做到物品只入不出。7、特殊感染手术尽量用一次性用品。8、术后按感染手术要求处理器械、敷料等。手术间所有固定的物品用消毒液擦拭。9、切除组织等放塑料袋内送医疗垃圾站,无害化处理。10、手术人员出手术间时,将手术衣、用消毒液洗手后方可离去。11、一般感染手术术后,手术间空气紫外线照射30~60min。洁净手术间自净30~60min。12、特殊感染手术术后空气熏蒸消毒,密闭。洁净手术间自净30~60min,并做空气培养。护理差错事故登记报告制度1.护理人员在护理活动中,必须严格遵守各项规章制度和护理规范,常规,恪守护理服务职业道德。2制定各种护理差错,事故的防范措施,定期组织学习和考核。护理差错,事故登记,报告及处理程序:1.保护患者。要本着患者安全第一的原则,密切观察病情,立即通知医生及时纠正错误,迅速采取措施,尽可能将错误的危害降到最低;2.上报程序,当事人-科护长-总护长-护理部;3.出现护理差错事故后,有关的记录妥善保管,不能擅自涂改,销毁;4。按规定做好及记录及登记,由本人书写对护理差错事故的认识;分析、讨论护理差错事故产生的原因,并提出处理意见和改进措施,上交护理部。8.质量评价和考核制度1.设立质量安全管理质控小组。执行落实手术室各项《岗位职责》《手术室安全工作制度》《预防差错事故制度》《医疗事故处理条例》等法规。2.护理文书的书写及时、准确、完整、规范。3.质控管理小组,每个月重点检查洗手护士,巡回护士,卫生员各个班次规章制度的落实情况。4.健全护理工作常规,操作技术规程及抢救技术流程5.健全护理质量考核标准、考核办法,要求每个月对护理人员进行质量考核一次。6.护理工作实行目标管理,小组每个月总结成绩,查找问题、分析原因,制定详细改进措施。7.质量安全管理小组每个月召开会议一次,有完整的会议记录,质控记录按PDCA循环管理要求记录。(9)人员培训制度1.手术室应制定各层人员详细的培训计划,提高护理人员的专业素质,以适应外科技术的发展。2.教学组长定期对护士、护理师进行护理评论、护理操作考核。3.护士长检查、监督带教老师的教学质量及考核情况,确保教学质量,提高培训效果。标本送检制度1、接收手术标本时,要严格执行三查七对制度。2、按规定正确处理、保存接收手术标本。医师应将标本放入装有10%的甲醛溶液容器内固定保存,大块组织要覆盖纱布。应分装几个容器,或做上标记如扎上线等,以示区别。3、填写好病理检查单,将病检号查对后粘贴于容器,然后将标本放于指定柜内,以免丢失。4、负责医生详细填写病人姓名、床号、住院号、科室、送检标本名称、标本采集部位、日期等项于‘‘手术室标本登记表’’上,并签名,由手术室专人核对,每日按时送病理科验收。5、若病理申请单的项目填写不全、单子表面污染不清或医生未署名者,手术室责任护士或送检员应通知责任医生补充、更正。若医生接到通知后,2d内仍不来手术室处理者,手术室有权将标本按遗弃处理。6、手术标本从接收到送至病理科的每一个环节中,每一个责任人,都应严格查对手术患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号、科室、手术名称、手术部位,并按规定履行签名手续。7、每日接收的手术标本,应按时送至病理科,交与病理科责任人签收。(五)手术室借物制度1、凡属手术室物品、器械、除抢救使用外一律不外借。特殊情况,需经护士长同意方可外借。2、严格办理借物登记手续,凡经护士长同意外借的所有物品,应登记品名、数量、并由借出人及借物人签字。3、借出的物品器械如有损坏或遗失,要即时追查,照价赔偿。4外借物品器械归还后,应先清洗消毒处理,再灭菌后方可使用。5、进修、实习医生一律不准外借任何器械及物品。手术室物品清点制度1、手术开始前,洗手护士应对所有器械及敷料做全面整理,做到定位放置、有条不紊;与巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目,每次2遍,巡回护士将数字准确记录在器械清点单上;术中临时增加的器械或敷料,应及时补记;当关闭体腔或深部创口前,巡回护士、器械护士应共同清点登记单上物品,并与术前登记的数字核对无误;缝合皮下时,再清点1次。手术结束后,洗手或巡回护士应再次查一次所点物品,确保无误,并签名。2、清点物品前,巡回护士应将随患者带入手术间的创伤敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清除。于手术开始前全部送出手术间.3.洗手护士应及时收回术中使用过的器械,收回结扎、缝合线的残端;医师不应自行拿取器械,暂不用的物品应及时交还给洗手护士。不得乱丢或堆放在手术区。4.深部手术填入纱布,纱垫,棉片或留置止血钳时,术者应及时报告助手和器械护士,防止遗漏,以便清点,若做深部脓肿或多发脓肿切开引流时,创口内填入的纱布、引流物,应将其种类、数量记录于术中护理记录单上,术毕手术医师再将其记录于手术记录内,取出时应与记录单数目相符。5.体腔或深部组织手术时,宜选用显影纱布,纱垫;凡胸腔,腹腔,颅腔,锥管内所用纱垫、棉片,必须留有长带或长线,尾端放在创口外,防止敷料遗留患者内.6.洗手护士应注意力集中,及时,准确提供手术所需物品。7.凡手术台上掉下的器械、敷料等物品,均应及时捡起,放在固定地方,未经巡回护士同意,任何人不得拿出室外。8.洗手护士不可给麻醉医师和其他人员纱布、纱垫等物品做他用;麻醉台放置的小毛巾或其他形状的垫子,不可与手术用的纱布、纱垫雷同,以免混乱。9.开展大手术,危重手术和新手术时,配合护士应坚持到底,尽量避免交接班。特殊情况确需换人时,交接人员应到现场当面交清器械、敷料等物品的数目,共同签名。否则,不得交班。(七)手术室消毒隔离制度1.成立消毒隔离质量控制小组,定期检查和制定有效预防感染的措施。2.专人负责感染监控、评价、资料储存和信息上报工作。3.专人负责无菌物品的包扎、灭菌,做到包包监测,确保灭菌合格率100%.4.严格执行(无菌技术操作规范),防止切口感染及交叉感染的发生。(九)手术室卫生清洁制度1.保持手术间内医疗物品清洁整齐,每日手术前后用清洁湿布擦拭手术间避拒、无影灯、器械车、手术床、桌面、窗台、门框、高频电刀等表面1次,术毕用含氯消毒液彻底清洁地面。2.走廊及辅助间每日用清水清洁3次。3.手术拖鞋一用一洗一消毒,每周擦拭鞋柜,每天更换外出衣1次。4.每日对手术间的四壁,门,窗及室内各用物进行大清洁。并用清洁剂擦拭墙面及其他物品表面。5.接送患者采用交换车或单车(每次出入经消毒液地垫擦拭)每天清洁。被单要求一用一换。6.所有进入限制区的物品、设备,应拆除外包装、擦拭干净可推入。7.每月室内空气培养1次,细菌数应大于等于200cfu/m3.如不合格,必须重新关闭消毒,再做培养,合格后方可使用。8.若为洁净手术室、清洁工作应在净化空调系统低速运行状态下进行,并定期进行维护,清洁及消毒工作。具体要求如下:(1)每周清洗回风口,新风管初级过滤器,每月消毒空调系统,定期更换过滤器。(2).每日手术前净化系统提前0.5h开机。长时间不用的手术间除做好风口等清洁工作外,应提前3小时开机。(3).严格洁污流线,避免交叉感染。9.污染手术后按不同类型分别按消毒隔离制度处理。手术患者安全查对制度1.手术当天,由病房护士填写“手术患者接送核对表”.2.由病区责任护士送患者到手术室,手术室护士与病区责任护士共同核对患者身份及手术时间,并签名。3.麻醉前,麻醉医师、手术医生、巡回护士三方核对患者身份、手术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