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手术室一般管理制度（已核）1.凡进入手术室的人员，必须按规定更换手术室所备衣裤、口罩、帽子和鞋。连续进行两台手术时，在第一台手术后如口罩已潮湿，应与更换。外出时应穿外出衣、换外出鞋。手术完毕，衣裤、口罩、帽、鞋须放到指定地点。2.手术室应严格执行各项无菌操作，除参加手术及有关人员外，其他人员一概不准进入手术间。患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。3.手术室内应保持肃静，不可大声谈笑、禁止吸烟。4.连台手术时，应先施行无菌手术，后施行污染手术。严重污染或特殊感染手术应在专设的正负压切换手术间进行。5.施行手术前应由住院总医师（负责医师）填写手术通知单于术前一日上午12：00前送至或通过计算机联网传送至手术室。如需特殊器械或患有传染性疾病时，应给予注明。6.急诊手术由值班医师送急诊手术通知单。紧急情况下可先电话通知手术室安排手术，随后补急诊手术通知单。如急诊手术与常规手术安排冲突时，应优先安排急诊手术。7.参加手术人员应在手术开始时间前20~30分到手术室，做好准备工作。如需更改、增加或停止手术应由住院总医师进行更改并签名。8.手术室的药品、器材、敷料均由专人负责保管，固定位置放置，及时检查、补充、整理。9.手术完毕，用过的器械、物品应按要求分类处置，及时进行清洁或消毒处理。严重感染或特殊感染手术应进行特殊处理。10.值班人员应坚守岗位，认真履行职责。11.手术室内一切器械、物品未经护士长许可，不得擅自外借。手术室参观制度（已核）如无教学参观室，必须进入手术室者，应执行以下制度。1、手术室一般不接待参观，确需参观时应先提前与医教部联系，由医教部征得手术室护长和相关科室负责人同意后统一安排，方可进入手术室。2、学员见习，须按课程表进行，由负责教师事先和医教部联系安排，并通知手术室护士长。进手术室前护士长和教师与学员见面，介绍有关制度和要求，不得擅自进入手术室。3、参观者进入手术室前，应按要求更换相关衣裤、工作鞋，戴口罩、帽子，挂参观胸卡，由指定人员带入手术间。4、参观者应严格遵守无菌原则，不得站在距手术台过近（保持距离30cm）或过高处，以免造成污染及影响手术操作。5、参观者只限于在指定手术间内观看，不得进入其他手术间，防止交叉感染。6、手术室严格限制参观人数，大手术间（50㎡）参观者不宜超过四人，小手术间（30㎡以下）不宜超过2人。7、患者亲友及与手术无关人员、特殊感染手术一律谢绝参观。手术室更衣管理制度（已核）1.手术人员（包括进修生或实习人员）进入手术室前，必须先办理登记手续，如科室、姓名、性别等，由手术室安排指定的更衣柜和鞋柜。2.进入手术室应按规定着装，带好口罩、帽子，穿工作鞋。3.离开手术室前应交回手术衣裤、口罩、帽子，工作鞋并放入指定污物袋内，不得随意丢弃。4.管理人员必须严格按照每日手术通知单上的手术者名单，发给手术衣裤和更衣衣柜钥匙，事先未通知或未写入通知单内的人员，一律不准进入手术室。更衣室管理制度（已核）1.更衣室设专人管理，随时保持室内清洁整齐。2.脱下的洗手衣裤、口罩、帽子等应放入指定的容器内，不得随意乱扔。3.保持浴室、便池清洁，手纸丢入筐内，防止堵塞下水道。4.除参加手术人员在工作时间使用淋浴外，任何人不得使用淋浴，并互相监督。5.参加手术人员应保持更衣室清洁整齐，严禁吸烟，谨防火灾，随手关紧水龙头，关闭电源开关，爱护一切公共财物。手术室安全管理制度（已核）1、手术室设备应定期检查，手术后应拔去所有电源插头，检查各种管道是否漏气。2、剧毒药品应标签明确，专柜存放，专人保管，建立登记本，经仔细检查核对后方可领取使用。3、各种易燃药品及各种医用气体瓶等应放置于指定通风阴凉地点，远离明火和高温处，专人领取保管。4、各手术间医用气体终端，严禁在带压情况下拆卸，如发现气体泄漏，应及时通知专业维修人员。气体终端禁油，以防意外。5、各手术间无影灯、手术床、接送病人平车，应定期检查其性能。6、消防设备、灭火器等，应定期检查。7、夜班和节假日值班人员交接后，应检查全手术室水电、门窗是否关紧，手术室大门应随时加锁。如发生意外情况，应立即向院有关部门及院部汇报。感染手术管理制度（已核）1、感染手术，医生送手术通知单时应注明隔离种类和感染诊断。2、安排在隔离手术间，洁净手术部位应在有正负压切换手术间进行。3、手术间门口挂“隔离手术”牌,拒绝参观。4、特殊感染手术，凡参加手术人员应着隔离衣、隔离裤，穿高筒靴，戴橡皮手套，戴防护眼镜，进入手术间后不得随意出入。5、特殊感染手术巡回护士应设两名，分手术间内、外供应物品。手术间内护士的手术不得有伤口。6、特殊感染手术，手术间用品尽量准备齐全，术中所需物品由手术间外护士递入，做到物品只入不出。7、特殊感染手术尽量用一次性用品。8、术后按感染手术要求处理器械、敷料等。手术间所有固定的物品用消毒液擦拭。9、切除组织等放塑料袋内送医疗垃圾站，无害化处理。10、手术人员出手术间时，将手术衣、用消毒液洗手后方可离去。11、一般感染手术术后，手术间空气紫外线照射30~60min。洁净手术间自净30~60min。12、特殊感染手术术后空气熏蒸消毒，密闭。洁净手术间自净30~60min,并做空气培养。护理差错事故登记报告制度1．护理人员在护理活动中，必须严格遵守各项规章制度和护理规范，常规，恪守护理服务职业道德。2制定各种护理差错，事故的防范措施，定期组织学习和考核。护理差错，事故登记，报告及处理程序：1.保护患者。要本着患者安全第一的原则，密切观察病情，立即通知医生及时纠正错误，迅速采取措施，尽可能将错误的危害降到最低；2.上报程序,当事人-科护长-总护长-护理部；3.出现护理差错事故后，有关的记录妥善保管，不能擅自涂改，销毁；4。按规定做好及记录及登记，由本人书写对护理差错事故的认识；分析、讨论护理差错事故产生的原因，并提出处理意见和改进措施，上交护理部。8.质量评价和考核制度1.设立质量安全管理质控小组。执行落实手术室各项《岗位职责》《手术室安全工作制度》《预防差错事故制度》《医疗事故处理条例》等法规。2.护理文书的书写及时、准确、完整、规范。3.质控管理小组，每个月重点检查洗手护士，巡回护士，卫生员各个班次规章制度的落实情况。4.健全护理工作常规，操作技术规程及抢救技术流程5．健全护理质量考核标准、考核办法，要求每个月对护理人员进行质量考核一次。6.护理工作实行目标管理，小组每个月总结成绩，查找问题、分析原因，制定详细改进措施。7.质量安全管理小组每个月召开会议一次，有完整的会议记录，质控记录按PDCA循环管理要求记录。(9)人员培训制度1.手术室应制定各层人员详细的培训计划，提高护理人员的专业素质，以适应外科技术的发展。2.教学组长定期对护士、护理师进行护理评论、护理操作考核。3.护士长检查、监督带教老师的教学质量及考核情况，确保教学质量，提高培训效果。标本送检制度1、接收手术标本时，要严格执行三查七对制度。2、按规定正确处理、保存接收手术标本。医师应将标本放入装有10%的甲醛溶液容器内固定保存，大块组织要覆盖纱布。应分装几个容器，或做上标记如扎上线等，以示区别。3、填写好病理检查单，将病检号查对后粘贴于容器，然后将标本放于指定柜内，以免丢失。4、负责医生详细填写病人姓名、床号、住院号、科室、送检标本名称、标本采集部位、日期等项于‘‘手术室标本登记表’’上，并签名，由手术室专人核对，每日按时送病理科验收。5、若病理申请单的项目填写不全、单子表面污染不清或医生未署名者，手术室责任护士或送检员应通知责任医生补充、更正。若医生接到通知后，2d内仍不来手术室处理者，手术室有权将标本按遗弃处理。6、手术标本从接收到送至病理科的每一个环节中，每一个责任人，都应严格查对手术患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号、科室、手术名称、手术部位，并按规定履行签名手续。7、每日接收的手术标本，应按时送至病理科，交与病理科责任人签收。（五）手术室借物制度1、凡属手术室物品、器械、除抢救使用外一律不外借。特殊情况，需经护士长同意方可外借。2、严格办理借物登记手续，凡经护士长同意外借的所有物品，应登记品名、数量、并由借出人及借物人签字。3、借出的物品器械如有损坏或遗失，要即时追查，照价赔偿。4外借物品器械归还后，应先清洗消毒处理，再灭菌后方可使用。5、进修、实习医生一律不准外借任何器械及物品。手术室物品清点制度1、手术开始前，洗手护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊；与巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，每次2遍，巡回护士将数字准确记录在器械清点单上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应共同清点登记单上物品，并与术前登记的数字核对无误；缝合皮下时，再清点1次。手术结束后，洗手或巡回护士应再次查一次所点物品，确保无误，并签名。2、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创伤敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清除。于手术开始前全部送出手术间.3.洗手护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝合线的残端；医师不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还给洗手护士。不得乱丢或堆放在手术区。4.深部手术填入纱布，纱垫，棉片或留置止血钳时，术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点，若做深部脓肿或多发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其种类、数量记录于术中护理记录单上，术毕手术医师再将其记录于手术记录内，取出时应与记录单数目相符。5.体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布，纱垫；凡胸腔，腹腔，颅腔，锥管内所用纱垫、棉片，必须留有长带或长线，尾端放在创口外，防止敷料遗留患者内.6.洗手护士应注意力集中，及时，准确提供手术所需物品。7.凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时捡起，放在固定地方，未经巡回护士同意，任何人不得拿出室外。8.洗手护士不可给麻醉医师和其他人员纱布、纱垫等物品做他用；麻醉台放置的小毛巾或其他形状的垫子，不可与手术用的纱布、纱垫雷同，以免混乱。9.开展大手术，危重手术和新手术时，配合护士应坚持到底，尽量避免交接班。特殊情况确需换人时，交接人员应到现场当面交清器械、敷料等物品的数目，共同签名。否则，不得交班。（七）手术室消毒隔离制度1.成立消毒隔离质量控制小组，定期检查和制定有效预防感染的措施。2.专人负责感染监控、评价、资料储存和信息上报工作。3.专人负责无菌物品的包扎、灭菌，做到包包监测，确保灭菌合格率100%.4.严格执行（无菌技术操作规范），防止切口感染及交叉感染的发生。（九）手术室卫生清洁制度1.保持手术间内医疗物品清洁整齐，每日手术前后用清洁湿布擦拭手术间避拒、无影灯、器械车、手术床、桌面、窗台、门框、高频电刀等表面1次，术毕用含氯消毒液彻底清洁地面。2.走廊及辅助间每日用清水清洁3次。3.手术拖鞋一用一洗一消毒，每周擦拭鞋柜，每天更换外出衣1次。4.每日对手术间的四壁，门，窗及室内各用物进行大清洁。并用清洁剂擦拭墙面及其他物品表面。5.接送患者采用交换车或单车（每次出入经消毒液地垫擦拭）每天清洁。被单要求一用一换。6.所有进入限制区的物品、设备，应拆除外包装、擦拭干净可推入。7.每月室内空气培养1次，细菌数应大于等于200cfu/m3.如不合格，必须重新关闭消毒，再做培养，合格后方可使用。8.若为洁净手术室、清洁工作应在净化空调系统低速运行状态下进行，并定期进行维护，清洁及消毒工作。具体要求如下:(1)每周清洗回风口，新风管初级过滤器，每月消毒空调系统，定期更换过滤器。（2）.每日手术前净化系统提前0.5h开机。长时间不用的手术间除做好风口等清洁工作外，应提前3小时开机。（3）.严格洁污流线，避免交叉感染。9.污染手术后按不同类型分别按消毒隔离制度处理。手术患者安全查对制度1.手术当天，由病房护士填写“手术患者接送核对表”.2.由病区责任护士送患者到手术室，手术室护士与病区责任护士共同核对患者身份及手术时间，并签名。3．麻醉前，麻醉医师、手术医生、巡回护士三方核对患者身份、手术