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1手足口病治疗与防控郑大三附院贾天明2手足口病的定义•手足口病(Hand-foot-mouthdiseaseHFMD)–是肠道病毒引起的常见传染病之一–多发生于5岁以下的婴幼儿–发热和手、足、口腔等部位的皮疹、溃疡–个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症–无合并症患儿预后良好,一般5～7ｄ自愈3流行概况全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道:–1957年在加拿大首次报告–新西兰Seddon于1957年最早加以描述–1958年加拿大Ｒobinson从患者粪便和咽拭中分离出ＣoxA16,同时患者血清抗体有四倍增长,初步查明ＣoxA16为本病病原–1959年提出HFMD命名–1972年美国首次分离出EV71病毒4国内流行情况1•1981年起，在上海、北京、福建等地有少数病例零星报道，但缺乏病原学支持•1983年天津发生CoxA16引起的手足口病爆发流行，5-10月间发生了7000余病例，经过两年散发流行，1986年又出现爆发。两次爆发的发病率分别达2.3%和1.9%•1999年5-9月，深圳南山区，59例（临床诊断）、7例（PCR+)5•2000年5-8月烟台招远市立医院报告1698例，6月15-7月15发病高峰，3例死亡。•2000年秋季新加坡的疫情波及到苏州市，苏州新加坡工业园区某幼儿园也因新加坡生病儿童返回苏州引起爆发疫情•2001年4月，北京昌平区某幼儿园手足口病爆发，患病率达6.65%。国内流行情况26国内流行情况3•2008年3月，安徽省阜阳市发生了较大规模的手足口病疫情,累计报告手足口病4929例，其中22例死亡.•安徽、广东、山东、浙江、上海等省市都有报告7病原学•肠道病毒共72型，包括脊灰病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、EV68—EV72。能引起手足口病的有20多型•最常见为CoxA16及EV71型8肠道病毒的生物特性1.属于RNA病毒2.对75%酒精及5%来苏不敏感。对热敏感，在50℃可被迅速灭活，对紫外线及干燥敏感,各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活㎜9流行环节•传染源•传播途径•易感人群10传染源人是本病的传染源粪便排毒3～5周,咽部排毒1～2周11传播途径•主要是通过人群间的密切接触进行传播。患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传播。唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙具、玩具、餐具、奶具以及床上用品、内衣等通过日常接触，经口传播。接触被病毒污染的水源常造成流行。门诊交叉感染和医疗器械消毒不严也可造成医源性传播。12易感人群•人群普遍易感,受感染后可获得免疫力•各年龄组均可感染发病，但成人感染很少见•病毒隐性感染与显性感染之比为100∶1HFMD患者主要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高,4岁以内占发病数85%～95%•国外观察报告:在人群中,每隔2～3年流行一次非流行期间新生儿出世,易感者逐渐积累,达到一定数量时,便为新的流行提供先决条件13表现临床1一。普通病例起病急，发热，口腔黏膜出现散在疱疹，手、足及臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围绕有炎症红晕，疱内液体少。可有轻咳、流涕、食欲不振等症状。部分患儿可以不发热。普通病例预后良好1415161718临床表现2二。重症病例表现少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险。1。神经系统：精神差、嗜睡或烦躁、头痛、呕吐、肢体抖动或震颤、无力、眼震、共济失调、肢体麻痹、惊厥、脑膜刺激征、昏迷等，重者可出现脑疝。19临床表现32.呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律不整，紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫；肺部可闻及干湿罗音，出现神经源性肺水肿。神经源性肺水肿（NeurogenicpulmonaryedemaNPE）概念：在无心、肺、肾等疾病的情况下，由于中枢神经系统损伤导致的急性肺水肿。机制：1、颅内压增高→交感神经兴奋→体循环血管收缩→血压升高→肺循环容量负荷增加→肺间质水肿。2、炎性介质损伤肺毛细血管床，使其通透性增加。3、神经肽释放：肾上腺素、去甲肾上腺素释放增加，肺内α受体兴奋，β受体相对受抑制，血管通透性增加，肺表面活性物质分泌减少，肺组织液清除障碍。20临床表现43.循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉、指端发绀，出冷汗、心率增快或减慢、血压升高或下降。4.其它系统也可受累而出现相应症状。21实验室检查•血常规•血生化•ＣＳＦ•病原学检查及血清学检查22物理学检查•胸片可表现为肺纹理增重，网格状、班片状阴影，重症病例可出现肺水肿、肺出血征象。多以右肺为著。•MRI•ECG23诊断（一）临床诊断标准1。普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可以不发热。2.重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环系统功能障碍等表现，实验室检查可有WBC增高、CSF异常、血糖升高。胸片、MRI、EEG、ECG可有异常。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检测进行诊断。若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病24确诊病例具备以下条件之一即可确诊1。病毒特异性核酸检测阳性2。分离出肠道病毒3。急性期与恢复期肠道病毒中和抗体滴度4倍升高。25鉴别诊断1。普通病例2。重症病例26重症病例的早期识别具有以下特征，尤其3岁以下患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地作好救治工作1。持续高热2。精神差、呕吐、肢体肌阵挛（惊跳）、肢体无力、抽搐3。呼吸、心率快4。出冷汗、末梢循环不良5。血压升高或降低6。WBC明显升高7。血糖高27留观条件持续发热、精神差、呕吐、病程在5天以内28住院条件具备以下条件之一者应住院治疗1。嗜睡、易惊、烦躁、抽搐2。肢体肌阵挛、无力或瘫痪3。呼吸浅促、困难4。面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良注：具备第3、4条之一者应收入ICU病房29治疗1（一）普通病例1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔及皮肤护理。2.对症治疗3.利巴韦林10-15mg/kg.d，更昔洛韦（？）30治疗2（二）重症病例1。密切观察病情变化，有条件时进行心电监护2。神经系统受累的治疗（1）限制液体入量，以50—60ml/kg.天为宜（2）降颅压：甘露醇0。5—1g/kg.次，每4—6小时一次静推，必要时加用速尿及糖皮质激素。（3）IVIG,总量2g/kg31治疗3（4）酌情应用糖皮质源素治疗：参考剂量：甲基泼尼松龙1～2mg/(kg·d)；氢化可的松3～5mg/(kg·d)；地塞米松0.2～0.5mg/(kg·d)，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kg·d(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5～1.0mg(kg·d)。（5）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。32治疗43、呼吸循环衰竭的治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）确保两条静脉通道。（3）监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。（4）呼吸功能障碍时，及时气管插管上机，初始以使用压力模式通气为宜。呼吸机初调参数：FiO280%～100%，PIP20～30cmH2O,PEEP4～8cmH2O(必要时10～12cmH2O),f(R)20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。根据气血、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。病情稳定后改为SIMV+PSV模式。33治疗5（5）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压测定调整液量）。（6）头肩抬高15-30度。留置胃管、导尿管。（7）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农(0.25-0.75μg/kg.min)、多巴胺(2-20μg/kg.min)、多巴酚丁胺(2-20μg/kg.min)等药物；酌情应用利尿药物治疗。34治疗6（8）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。（9）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。（10）抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。（11）有效抗生素防治继发肺部细菌感染。35治疗74、休克的治疗（1）快速扩容，20ml/kg等张含钠液30分钟至60分钟内快速静点，必要时重复给予。（2）东莨菪硷0.01-0.03mg/kg/次，10到15分钟一次，或654-20.3-2mg/kg/次，10到30分钟一次，莨菪化后，逐渐拉长时间间隔。（3）肝素钠5-15u/kg/次，q6h。36治疗85、恢复期治疗（1）避免继发呼吸道等感染。（2）促进各脏器功能恢复。（3）功能康复治疗或中西医结合治疗。37预防控制措施•手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病感染的关键。•勤洗手喝开水吃熟食常通风晒被褥38医疗机构的预防控制措施防止院内交叉感染是关键！1.实行预检分诊，专辟诊室（台），引导发热出疹患儿就诊，候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频次，室内清扫时应采用湿式清洁方式；2.医务人员诊疗、护理每一位病人前后，应认真洗手或对双手消毒；3.诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒；394.同一间病房内不应收治其他非肠道病毒感染的患儿。重症患儿应单独隔离治疗；5.对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用；6.患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理；7.医疗机构发现手足口患者增多或肠道病毒感染相关死亡病例时，要立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告。医疗机构的预防控制措施4041谢谢大家！