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百达医学网免费倾心提供第三十九单元下丘脑一垂体疾病第一节垂体腺瘤脑垂体瘤是常见的颅脑肿瘤，包括垂体腺瘤、颅咽管瘤、颅颊囊囊肿及少见的胶质瘤、转移性癌等位于垂体部位的肿瘤。以垂体腺瘤占绝大多数，腺癌罕见。无症状的垂体微小腺瘤在连续尸检的检出率可高达20％，在神经外科手术中垂体腺瘤占颅内肿瘤的l0％，CT扫描及MRl的普遍使用，无症状的微小腺瘤临床检出的也越来越多。一、垂体腺瘤的分类既往根据苏木精一伊红染色(HE染色)，在光学显微镜下将垂体腺瘤分为嗜酸性、嗜碱性和嫌色性细胞腺瘤，这种分类常与临床不一致，例如病理上同为嫌色细胞腺瘤，临床可表现为肢端肥大症、库欣病、闭经一泌乳综合征或无激素分泌过多的表现。目前，根据腺瘤的临床表现和细胞的分泌功能，将垂体腺瘤分为功能性和无功能性两大类，腺瘤直径10mm的为大腺瘤，10mm的为微腺瘤。功能性垂体腺瘤是腺瘤激素分泌过多致血中激素水平升高、，有激素过多的临床表现；无功能性垂体腺瘤是指无激素分泌或激素分泌量不足以致血水平升高或分泌的激素无生物活性(例如垂体糖蛋白激素a-亚单位分泌瘤)、无激素分泌过多的临床表现(表7—39—1)。表7—39—1功能状态分泌细胞分泌激素肿瘤命名临床症状群功能性PRL细胞PRL催乳素腺瘤闭经一泌乳综合征(女)性功能减退(男)GH细胞GH生长激素腺瘤肢端肥大症、巨人症ACTH细胞ACTH促肾上腺皮质激素腺瘤库欣病(皮质醇增多症)ACTH／LPH细胞ACTH／LPH促肾上腺皮质激素一促Nelson综合征脂素腺瘤TSH细胞TSH促甲状腺激素腺瘤垂体性甲状腺功能亢进症Gn细胞FSH／LH促性腺素腺瘤性功能低减症混合性两种或两种以混合性腺瘤上列一种表现为主的混合症群上激素无功能细胞无激素分泌或分泌的激素无生物活性无功能垂体腺瘤无症状，常偶而被发现；成人垂体前叶功能低减；儿童生长、发育障碍；颅神经及下丘脑压迫症群；尿崩症(较少见)·一个分泌细胞内有2种激素颗粒．或一个垂体腺瘤内有2种分泌细胞。·无功能性垂体腺瘤中有一类分泌垂体糖蛋白激素(a一亚单位的腺瘤，糖蛋白激素(a一亚单位无生物活性，它也见于部分生长激素腺瘤、催乳索腺瘤等功能性垂体腺瘤中，成为混合性垂体腺瘤。二、垂体腺瘤的临床表现临床表现与患者的年龄、性别、肿瘤大小及腺瘤的激素分泌功能有关，可无明显症状被偶然发现或发现时肿瘤已很大，也可激素分泌过多的典型表现而较早得以诊断。1．PRL分泌过多PRL腺瘤(Prolactinoma)是最常见的功能性垂体腺瘤，女性多见，育龄女性患者是男性的l0～l5倍。例题.有功能的垂体腺瘤最常见的是（2001）A.ACTH／LH答案：D2001）协和习题．在功能性垂体瘤中，最常见的是A生长激素瘤B生长激素泌乳素混合瘤C泌乳素瘤D促甲状腺素瘤E促肾上腺皮质激素瘤答案；C女性：典型表现是闭经一泌乳综合征，患者继发性闭经，不育，持续触发泌乳，性欲减退，体重增加，可有糖耐量低减，病程长久者骨质疏松。育龄女性闭经约l／4由于高PRL血症、PRL瘤。微腺瘤比大腺瘤多见，大腺瘤占l／3。男性：性腺功能低减，有性欲减退、阳痿、男性第二性征减退、睾丸变软缩小、精子生成减少、男性不育、体力下降、发胖，部分患者乳腺增生及少量触发泌乳。早期仅有性欲减退，不被注意、不易发现，待就诊时都已发展成大腺瘤。青春期前起病的女性可表现原发闭经、男女均可有第二性征发育和生长落后。协和习题．19岁，女性患者，因原发性闭经就诊，查体：女性体态，双乳Ⅲ期(乳核大于乳晕)，触发泌乳征阳性，化验：血雌二醇正常范围低值，血泌乳素水平210ug/L，垂体明正常，B超示：子宫体积小，最可能的诊断是A子宫源性闭经B卵巢性闭经C下丘脑垂体性闭经D垂体泌乳素分泌微腺瘤E以上都不是答案；D2．GH分泌过多GH分泌腺瘤长期过度地分泌生长激素使软组织、软骨和骨骼过度生长及引起一系列代谢紊乱。GH分泌过度始于青春期前、骨骺尚未愈合时，表现为巨人症；GH分泌过度始于成年后则为肢端肥大症；若GH分泌过度始于青春期前、延续到成年后，则为肢端肥大性巨人症。巨人症：全身性均匀性身材高大、生长过速，70％以上自幼身材高大，有的25～32岁还在长高。部分病人青春发育障碍(原发闭经或男性第二性征缺乏)、也有的性发育较早、性欲亢进。早期体力过人、多汗、基础代谢率高，可继发糖尿病。我国巨人症成年身高女性185cm、男性200cm，儿童巨人症的身高比同年龄同性别身高均值+2SD还要高10cm以上。生长高峰过后几年开始衰退、渐消瘦、四肢肌肉萎缩无力、驼背、性功能低减。巨人症预后不良，常因心力衰竭、心律紊乱或合并感染等原因夭折。不经治疗，平均寿命约28岁。肢端肥大症：起病缓慢的进展性疾病，由鞋帽嫌紧、体重增加，渐发展成典型手足肥厚粗大、唇厚鼻大、舌大门齿稀疏、眉弓颧骨突出、下颌延长、反咬合：面貌变丑陋，全身皮肤粗厚、色素加深、多汗和皮脂溢出。内脏肥大、桶状胸，可出现骨关节病变和关节痛、肌肉酸痛，稍后伴高血压、动脉硬化，50％有糖尿病或糖耐量低减。声带肥厚，语音低沉。晚期肌肉松弛、精神萎靡、性欲减退，可因心力衰竭、心脑血管意外、感染、糖尿病酮症酸中毒等死亡。肢端肥大症约30％血PRL水平升高，20％左右血糖蛋白激素a～亚单位水平升高。3．ACTH分泌过多垂体性皮质醇增多症(见库欣综合征)。．TSH分泌过多垂体性甲状腺功能亢进症，临床TSH瘤很少见。有甲状腺功能亢进的症状、甲状腺增大、血中甲状腺激素水平(T3、T4、FT3、FT4)增高，一般无突眼。特点是血中TSH水平也增高、TRH兴奋试验TSH可呈过高反应。垂体腺瘤可是大腺瘤或微腺瘤，这种甲亢的治疗在抗甲状腺药物治疗后需及早手术治疗垂体瘤。(二)垂体前叶功能低减表现垂体腺瘤对周围正常垂体组织的压迫、侵蚀使有关垂体激素分泌减少，相应的垂体靶腺萎缩。受损垂体激素的顺序和严重性是GHGnHACTH及TSH。协和习题．腺垂体组织受损时，哪项激素缺乏的症状出现最早A促性腺激素B促肾上腺皮质激素C促甲状腺激素D泌乳素E生长激素答案；A临床上见性腺、甲状腺及肾上腺等一个或二个以上靶腺继发性功能低减(参阅腺垂体功能减退节)。在儿童则性成熟障碍、垂体性(生长素缺乏性)侏儒。病人血中垂体及其靶腺激素水平低，垂体功能兴奋试验呈低反应。垂体前叶功能低减是无功能性大腺瘤和男性PRL瘤首要表现。(三)垂体周围组织结构受压迫表现1．头痛肿瘤增大，压迫鞍膈、血管引起，2／3以上大腺瘤患者头痛。巨大垂体瘤引起颅内压增高时，有持续的剧烈头痛伴恶心、呕吐，头痛的出现和加重常提示垂体瘤在进展、增大。2．视功能障碍视力下降、视乳头水肿、视神经萎缩，尤其中线为界的双颞侧视野缺损、偏盲，是腺瘤鞍上发展视神经交叉受压特征性的表现。少数血运丰富的垂体微腺瘤也可视野缺损。1(2004)A.B.GravesC.D.E.希恩(Sheehan)答案：D(2004)3．海绵窦压迫腺瘤向两侧发展压迫、侵蚀海绵窦，累及Ⅲ、Ⅳ、V(第1、2支)及Ⅵ颅神经。可见眼球运动障碍；突眼、复视、斜视、瞳孔扩大、眼睑下垂、三叉神经痛等，可缓慢发生，也可因肿瘤出血而急骤发生。4．下丘脑压迫及颅内压增高。腺瘤向鞍上发展侵及下丘脑，出现肥胖、嗜睡、多食或厌食，或可有尿崩症、体温调节障碍。压迫Ⅲ脑室、室间孔阻塞可有脑积水、颅内压增高。5．脑脊液鼻漏。少数垂体腺瘤向下生长破坏鞍底、穿过蝶窦，造成脑脊液鼻漏，可并发脑膜炎造成严重后果。，(四)垂体卒中脑垂体卒中几乎都发生在垂体瘤患者、是因垂体腺瘤出血(或梗死)。患者突发的剧烈头痛、恶心、呕吐及视力下降、视野缺损，甚至失明、眼球突出、颅神经麻痹。严重者神志障碍、昏迷、颅压增高、肾上腺皮质功能衰竭等可致死亡。卒中后常有垂体功能低减，激素分泌过多的表现可能减轻或痊愈。垂体卒中也有“寂静”型的，病人无明显自觉症状或仅有不严重的头痛史，在影像学检百达医学网免费倾心提供查时被发现。三、诊断垂体腺瘤的诊断关键的是要熟悉垂体腺瘤的临床表现，想到垂体腺瘤的可能性，作进一步检查或转到专科确诊。GH和ACTH分泌瘤有肢端肥大症、巨人症、库欣病的典型临床表现较易发现。无功能性大腺瘤及PRL瘤可能漏诊，常见的例如因视功能障碍就诊于眼科，长期按“球后视神经炎”治疗；因闭经就诊于妇科，予以女性素周期治疗而促使垂体腺瘤快速增大。进一步的检查主要是：(一)垂体及／或垂体靶腺激素的测定、垂体功能动态试验非应激情况下，血中PRL水平正常值20—30tug／L，垂体PRL瘤时血中PRL水平明显升高、都在150-200ug／L以上，瘤体越大PRL水平越高。血PRL水平增高而影像学无垂体腺瘤时，为高PRL血症(一般PRL水平150ug／L)，可能是未被发现的微小PRL分泌腺瘤，也需除外药物、应激等的影响，应长期随诊观察。肢端肥大症和巨人症，血中GH、IGF—I水平升高、巨人症时GH水平较正常人基础值升高可达l00倍以上。葡萄糖抑制试验当增高的GH水平在服葡萄糖后不能被高血糖抑制到正常，可确诊GH瘤病情有活动性。垂体ACTH分泌腺瘤、库欣病时血和尿中皮质醇增高，小剂量地塞米松抑制试验不能被抑制是库欣病的确诊试验。垂体靶腺激素测定，例如：性腺、甲状腺和肾上腺皮质激素的测定可帮助了解垂体功能的亢进或低减。对结果判断必须注意药物的影响、各实验室的测定方法和正常值、激素分泌的昼夜节律、病人是否处在应激情况下等可能影响测定结果的各种因素。．(二)影像学检查目前最有价值的是鞍区MRl或CT扫描，可鉴别肿瘤的大小、位置、形状、囊变、出血、鞍外发展、海绵窦浸润、空鞍等及用于治疗后的复查，MRI优于CT，增强扫描可提高检出率，3cm的微小腺瘤也能发现。头颅X线平片或多层断层摄片蝶鞍扩大或双鞍底不能区分垂体占位病变或空蝶鞍、微腺瘤大多不能显示。核素显像对微腺瘤不敏感。气脑造影和脑血管造影已基本被MRI和CT检查取代。原发性甲状腺功能低减、原发性性腺功能低减时反馈性垂体腺增大及鞍区其他肿瘤需鉴别。(三)视力视野发眼底检查其中视野缺损有定位意义，双颞侧偏盲是典型视交叉受压，也可同名偏盲、单眼盲。视野缺损虽大多是大腺瘤鞍上发展压迫视交叉的表现，有时可能是血运丰满的微腺瘤早期症状，视野也是判断疗效的一个指标。每例垂体瘤都应做视野检查。四、垂体腺瘤的治疗治疗目的是去除或减少功能性垂体腺瘤激素分泌过度对全身脏器和代谢的影响；去除或破坏肿瘤，以解除或减轻压迫症状、尤其对视神经交叉的压迫；恢复或保护残余垂体功能；防治因垂体功能低减、垂体卒中、糖尿病、高血压动脉硬化、心脑血管病变、感染等影响生活、工作和寿命。(一)手术治疗除了PRL瘤外，手术治疗是各种功能性垂体腺瘤和无功能性大腺瘤主要的、首选的治疗方式。经蝶窦显微外科手术切除垂体腺瘤目前占90％，不经脑、创伤小、手术死亡率低、效果较好，尤适用中、小腺瘤，对微腺瘤有可能全摘除并保留垂体功能，疗效达40％～80％。复发率仍较高，尤其是浸润性生长的大腺瘤。经额开颅垂体瘤大部切除、视交叉减压手术，用于蝶鞍外发展的大腺瘤，有明显视交叉压迫或其他颅神经压迫及垂体卒中时。术后一般均需加用放射治疗来抑制残余肿瘤、防治肿瘤复发。例题．男，38岁。性欲减退、阳萎3年，近1年轻度头痛。头颅磁共振(MRI)检查发现高2．8cm垂体大腺瘤、压迫视神经交叉、浸润左侧海绵窦．第二天晨取血查垂体及其靶腺功能后接受了γ-刀垂体外照射放射治疗。5天后化验报告血睾酮水平O.7mmol／L，FSH及LH均2mU／L(垂体-性腺轴功能减低)，血PRL、GH、ACTH及TSH、T3、T4水平均无特殊。符合垂体无功能性大腺瘤．本例垂体腺瘤治疗．采用γ-刀放射治疗是合理的选择B．用睾酮类药物替代治疗后再放射治疗C．首选溴隐亭等多巴胺激动剂治疗D．手术