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第二单元下丘脑-垂体疾病下丘脑是联系神经系统与内分泌系统的枢纽。下丘脑神经垂体神经元分泌的主要激素：抗利尿激素（ADH，也叫血管加压素）：作用于肾集合管和远曲小管，促进水分重吸收，使尿液浓缩，维持血容量，血液渗透压和血压。催产素（OTX）：作用于子宫和乳腺。下丘脑促垂体神经元分泌的主要激素垂体激素促甲状腺激素释放激素TRH促甲状腺激素TSH促肾上腺皮质激素释放激素CRH促肾上腺皮质激素ACTH黄体生成激素释放激素LHRH黄体生成素LH卵泡刺激素释放激素FSHRH卵泡刺激素FSH生长激素释放激素GHRH生长激素GH生长激素释放抑制激素（生长抑素）GHIH（SS）泌乳素释放抑制激素PIH泌乳素PRL泌乳素释放因子PRF第一节垂体腺瘤垂体腺瘤是一组由垂体及颅咽管残余上皮细胞来源的肿瘤。大多数为良性腺瘤，少数为增生或腺癌。一、分类1.按功能分类表18-1垂体腺瘤的功能分类功能状态分泌细胞分泌激素肿瘤命名临床症状群功能性PRL细胞PRL泌乳素腺瘤闭经泌乳综合片（女）性功能减退（男）GH细胞GH生长激素腺瘤肢端肥大症、巨从症ACTH细胞ACTH促肾上腺皮质激素腺瘤ACTH/LPHACTH/LPH促肾上腺皮质激素-Nelson综合症细胞促脂素腺瘤TSH细胞TSH促甲状腺激素腺瘤垂体性甲状腺功能亢进症Gn细胞FSH/LH促性腺素腺瘤性功能低减症混合症*两种或两种以上激素混合性腺瘤上面一种表现为主的混合症群无功能性无功能细胞**无激素分泌或分泌的激素无生物活性无功能垂体腺瘤无症状，常偶尔被发现；成人腺垂体功能低减；儿童生长、发育障碍；脑神经及下丘脑压迫症群；尿崩症（较少见）注：*：一个分泌细胞内有2种激素颗料，或一个垂体腺瘤内有2种分泌细胞**：无功能性垂体腺瘤中有一类分泌垂体糖蛋白激素α-亚单位的腺瘤，糖蛋白激素α-亚单位无生物活性，它也见于部分生长激素腺瘤、催乳素腺瘤等功能性垂体腺瘤中，成为混合性垂体腺瘤2.按肿瘤大小：微腺瘤（直径≤10mm）;大腺瘤（直径＞10mm）3.按肿瘤部位：鞍内，鞍外及异位性垂体瘤。4.按细胞内颗粒染色性质：嗜酸性，嗜碱性，嫌色性。5.按免疫组化及电镜特征。二、泌乳素瘤（一）概述泌乳素瘤（PRL瘤）是高泌乳素血症最常见的病因，在功能性垂体瘤中占50%-55%。本病多见于20-40岁，女性显著多于男性。女性患者中微腺瘤占2/3，大腺瘤占1/3，但绝经后女性患者以大腺瘤为主。男性患者几乎都是大腺瘤。（二）临床表现1.泌乳与性功能减退：①女性：典型症状为闭经、泌乳和不孕。早期多表现为乳腺触摸性泌乳。血清PRL多在200μg/L以上。可有经期缩短，经量稀少或过多，月经延迟，继发性闭经或不孕。另外可有乳腺萎缩，阴毛脱落，外阴萎缩，阴道分泌物减少等。②男性：可有性欲减退，阳痿，胡须生长缓慢，不育，可有乳腺发育，泌乳。2.局部压迫症状①头痛，可伴恶心，呕吐。②视野缺损，眼外肌麻痹，双颞侧偏盲③眼睑下垂，复视，眼球运动障碍④癫痫（三）诊断正常人PRL的基础浓度一般少于20μg/L，生理性增幅为20~60μg/L。血清PRL＞200μg/L，结合临床及垂体影像学检查可确诊。PRL＞100μg/L高度怀疑。PRL＜100μg/L多因其他因素所致。MRI检查对垂体瘤的诊断很有意义。（四）治疗1.多巴胺激动剂：多巴胺为重要的PRL分泌抑制因子。多巴胺激动剂溴隐亭可降低高PRL水平，消除症状，恢复性腺功能，缩小瘤体，是目前国内外首选方案。新型多巴胺激动剂：喹高利特、卡麦角林。2.外科治疗与放射治疗：大腺瘤囊性变或不耐受溴隐亭者可考虑手术。大腺瘤术后需辅以放疗。3，妊娠：主张微腺瘤患者一经确定妊娠宜停用溴隐亭，大腺瘤患者不能停用，妊娠期间密切监测。三、生长激素分泌腺瘤垂体GH分泌细胞腺瘤导致GH长期过度分泌，引起骨、软骨和软组织增生、内脏功能和代谢紊乱的慢性进展性疾病，起病于青春期前的为巨人症、起病于成人期的为肢端肥大症。GH的生物活性大多由IGF-1介导。巨人症肢端肥大症（一）肢端肥大症临床表现肢端肥大手足宽大皮肤软组织改变皮厚，多汗，鼻唇舌耳大内脏肥大心，肝，肾，甲状腺肥大内分泌代谢改变①性功能异常：女性月经异常，男性性功能障碍②胰岛素抵抗，DM，钠潴留型高血压③高血钙，高尿钙，高血磷骨骼肌肉表现眉弓突出，下颌突出，齿列增宽，骨关节病混合瘤表现可分别出现PRL，TSH，ACTH分泌过多症大垂体瘤其他表现垂体功能低下与周围组织受压表现（二）诊断诊断的依据是：有肢端肥大症的症状和体征；MRI和CT有垂体肿瘤的表现；血中GH水平升高，葡萄糖负荷后不能被抑制到正常及血IGF-1也升高，为病情有活动性。（三）治疗首选手术切除。不适于手术或手术后仍有症状，GH仍高者，应考虑放疗。放疗未出现疗效前应用口服药物缓解症状。口服药物包括：多巴胺激动剂（溴隐亭），生长抑素类似物（奥曲肽，兰瑞肽），生长激素受体拮抗剂（培维索孟）。第二节腺垂体功能减退症腺垂体功能减退症是由不同病因引起腺垂体全部或大部受损，导致一种或多种垂体激素分泌不足所致的临床综合征。一、病因1.垂体、下丘脑附近肿瘤：垂体瘤为引起本症最常见的原因。2.病理产科导致腺垂体坏死及萎缩：产后大出血导致垂体-门脉系统缺血导致垂体坏死（SheehanSydrome）。3.手术、创伤或放射性损伤4.感染、炎症5.先天性垂体功能减退6.其他：空泡蝶鞍，垂体梗死等。二、临床表现促性腺激素，泌乳素受累最早。TSH次之。ACTH缺乏较少见。1.促性腺激素，泌乳素分泌不足症状：产后无乳，乳腺萎缩，长期必经与不孕。毛发脱落。男性胡须减少，性功能减退。女性生殖器萎缩。2.TSH分泌不足症状：畏寒，皮肤干燥、粗糙，少汗。重者有纳差，精神抑郁，表情淡漠，记忆力减退。3.ACTH分泌不足症状：乏力，厌食，体重减轻，血压低。4.GH不足症状：成人一般无特殊症状，儿童可引起生长障碍。5.肿瘤压迫症状：头痛，偏盲，失明并发症：垂体危象：各种应激，如感染、腹泻、呕吐、手术、麻醉等可诱发。表现为高热（＞40℃），低温（＜30℃），低血糖，循环衰竭，水中毒等。三、诊断测定靶腺的激素水平减低（如性激素，甲状腺激素，肾上腺皮质激素），垂体相应促激素（FSH，LH，TSH，ACTH）亦降低，下丘脑促激素释放激素（如LHRH，TRH，CRH，GHRH）兴奋试验无反应，考虑病变在垂体。其他：如MRI，CT，B超，视野检查。四、治疗1.激素替代治疗①补充糖皮质激素：最为重要，应先于甲状腺激素的补充，以免诱发甲状腺危象。首选氢化可的松。②补充甲状腺激素：小剂量开始。③补充性激素：育龄期女性，可用人工周期，维持第二性征和性功能。男性患者可用丙酸睾酮。2.病因治疗：如垂体瘤手术治疗或放疗。3.垂体危象的处理：治疗措施主要纠正低血糖、补充肾上腺皮质激素、纠正休克和水、电解质紊乱，去除和治疗诱因（如感染）。低温性昏迷者注意保温、升温、甲状腺素补充等。第三节中枢性尿崩症中枢性尿崩症是指由于血管加压素（AVP）或称抗利尿激素（ADH）分泌不足引起的以多尿、烦渴、低比重尿、低渗尿为主要临床特点的疾病。一、病因获得性下丘脑-垂体区域的占位病变或浸润性病变肿瘤-原发：颅咽管瘤、生殖细胞瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤、胶质瘤等。-继发：肺或乳腺癌转移、淋巴瘤、白血病肉芽肿性或感染性或免疫性疾病结节病、组织细胞增生、黄色瘤、脑炎或脑膜炎（结核性、真菌性）血管或其他病变：Sheehan综合征、动脉瘤、血小板减少性紫癜外伤性：颅骨骨折、垂体柄断裂医源性：涉及垂体下丘脑的手术家族性常染色体显性遗传病特发性原因不明二、临床表现青年人多见，男性多于女性。一般起病日期明确，常突发多尿（常在4L/d以上）、烦渴、多饮，夜尿显著增多。尿比重1.001-1.005，尿渗透压50-200mOsm/L。患者常感口渴严重，多喜冷饮，消瘦，体力下降，精神差。如病变累及渴觉中枢时，可出现渴觉减退或消失，此时如未能及时补充大量水分，可出现严重失水，血浆渗透压与血清钠明显升高，出现极度软弱，发热，精神症状，甚至死亡。三、诊断影像学检查：头颅MRI。四、治疗1.激素替代治疗（1）去氨加压素（DDAVP，弥凝）：为人工合成精氨酸加压素类似物,增强了抗利尿作用，心血管系统副作用几乎为零，为目前最理想的抗利尿剂。有口服片剂、滴鼻剂或鼻喷雾剂、注射剂等。（2）长效尿崩停：为鞣酸加压素，肌注，过量可引起水中毒，目前已少用。（3）垂体后叶素水剂：作用仅维持3-6小时，皮下注射，主要用于脑损伤或神经外科术后尿崩症的治疗。2.非激素类抗利尿药（1）双氢克尿噻（氢氯噻嗪）：通过排钠增加致钠耗竭，肾近曲小管水重吸收增加，到达远曲小管的原尿减少，故尿量减少。长期应用可引起低血钾，应适当补充钾盐。（2）氯磺丙脲：加强ADH对肾小管的作用，主要副作用为低血糖反应。（3）卡马西平：可刺激血管加压素释放。主要副作用有嗜睡、复视和骨髓抑制。3.病因治疗必须注意颅内是否有占位病变，对颅内占位病变应及时处理（手术或放疗），以保护视功能、挽救生命，但不能改善尿崩症状。