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第五单元糖尿病与低血糖症第一节糖尿病（一）概念糖尿病是由于胰岛素绝对或相对缺乏及胰岛素抵抗所致的长期高血糖综合征。致糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱。严重高血糖可引起糖尿病急性代谢综合征，长期高血糖导致组织器官损伤，引起糖尿病微血管和大血管病变。（二）临床表现1.一般症状：多尿、多饮、多食和体重减轻，常伴有软弱、乏力，许多患者有皮肤瘙痒。2.糖尿病并发症表现：急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性糖尿病性昏迷、乳酸酸中毒。慢性并发症1）大血管并发症大、中动脉粥样硬化，冠心病，脑血管病，肾动脉硬化，外周动脉粥样硬化2）微血管并发症①糖尿病性视网膜病变；②糖尿病肾病3）糖尿病神经病变4）糖尿病足5）糖尿病皮肤病变6）感染（三）诊断分型1.诊断糖尿病诊断标准（WHO，1999）静脉血浆葡萄糖值mmol/L空腹血糖随机血糖OGTT2h血糖糖尿病≥7.0≥11.1≥11.1血糖稳定损害空腹血糖受损（IFG）≥6.1～＜7.0糖耐量减退（IGT）≥7.8～＜11.1正常＜6.1＜7.82.分型①1型糖尿病:分自身免疫性及特发性两类，前者包括成人晚发性自身免疫性糖尿病（LADA）②2型糖尿病1型糖尿病2型糖尿病起病年龄及其峰值多25岁，12～14岁多40岁，60～65岁起病方式多急剧，少数缓起缓慢而隐袭起病时体重多正常或消瘦多超重或肥胖“三多一少”症状常典型不典型，或无症状急性并发症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酮症倾向小，50岁以上者易发生非酮症高渗性昏迷慢性并发症肾病35%～40%，主要原因5%～10%心血管病较少70%，主要死因脑血管病较少较多胰岛素C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖外源性胰岛素生存，对胰腺敏感生存不依赖胰岛素，应用时对胰岛素抵抗（30%～40%）③特异型糖尿病：如：青年发病的成年型糖尿病（MODY），线粒体母系遗传糖尿病。④妊娠糖尿病:妊娠期间发现的任何程度的血糖稳定损害，已知有糖尿病又合并妊娠不包括在内。（四）糖尿病急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒在各种诱因的作用下，由于胰岛素缺乏和（或）升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒。1）诱因：常见诱因有急性感染，其他诱因有胰岛素不适当减量或突然中断治疗，饮食不当，胃肠疾病，脑卒中，心肌梗死，手术，创伤，妊娠，分娩等。2）临床表现轻度：仅有酮症，无酸中毒（糖尿病酮症）。中度：糖尿病酮症酸中毒。重度：酸中毒伴意识障碍（糖尿病酮症酸中毒昏迷）中、重度酸中毒：①食欲减退，恶心，呕吐伴头痛，烦躁，嗜睡；②Kussmaul呼吸，呼气中有烂苹果味；③脱水：尿量减少，皮肤干燥，眼球下陷，脉搏细速，血压下降，四肢厥冷；④各种反射迟钝，消失，昏迷。3）实验室检查尿糖，尿酮体阳性。血糖多在16.7～33.3mmol/L。血酮体多在4.8mmol/L以上。TCO2，PH降低。4）治疗①补液：早期，迅速补液，先快后慢。第一个0.5h，补液1000ml，第二个0.5h，补液500ml，接下来的1h，补500ml，接下来的2h，补500ml，后放慢补液速度。需遵循个体化原则。②胰岛素：小剂量（0.1U/kg.h）持续静脉输注胰岛素。血糖浓度降至10～15mmol/L时，胰岛素降至1～4U/h。③补钾：见尿补钾。静脉补钾需慎重。④碳酸氢盐：轻度酸中毒不积极补充，重度酸中毒（PH＜7.0），需应用碳酸氢钠。⑤抗感染。2.非酮症高渗性糖尿病昏迷多发生于老年人，严重的高血糖、脱水、血浆渗透压升高，无明显酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷。1）诱因：应激如感染、外伤、手术，摄水不足，失水过多，高糖摄入，某些药物。2）临床表现①脱水及周围循环衰竭：严重脱水征，皮肤干燥、眼球凹陷。周围循环衰竭时：脉搏快而弱，直立性低血压。②神经精神症状：不同程度意识障碍如幻觉，上肢拍击样粗震颤，抽搐，偏瘫，昏迷等。③实验室检查：血糖明显增高，通常为33.3～66.6mmol／L，血钠升高，可达155mmol／L以上，血尿素氮及肌酐升高，血浆渗透压显著增高，一般在350mmol／L以上。尿糖强阳性，但无酮症或较轻。3）治疗①补液输液种类：一般首选等渗溶液，如予生理盐水1000～2000ml,血浆渗透压仍＞350mOsm/L,血钠＞155mmol/L可予一定低渗溶液。血糖＜13.9mmol/L后，可改用5%葡萄糖液加胰岛素。输液量：总补液量约占体重的10～12%。胃肠道补液：可以减少输液量和速度，有助于预防脑水肿和心衰、缓解高渗状态，尤其对昏迷、渗透压显著升高及合并心脏病的患者有利。②补充胰岛素。③补钾。④去除诱因和防治并发症。⑤监测。（五）糖尿病慢性并发症1.大血管病变糖尿病人群中动脉粥样硬化性疾病的患病率高，发病年龄较轻，病情进展较快，多脏器同时受累较多。引起冠心病，缺血性或出血性脑血管病，外周动脉粥样硬化等。2.糖尿病肾病：又称肾小球硬化症。是1型糖尿病首位死亡原因。分5期：Ⅰ期：肾脏增大和超滤状态，肾脏结构正常；Ⅱ期：运动后出现微量白蛋白尿（30～300mg/24h），肾小球毛细血管基底膜增厚，但病变属可逆性；Ⅲ期：持续性微量白蛋白尿，常规尿化验尿蛋白阴性，无肾病的症状和体征（亚临床糖尿病肾病）；Ⅳ期：常规尿化验尿蛋白阳性，可伴有高血压，水肿，肾功能逐渐减退（临床糖尿病肾病）；Ⅴ期：终末期糖尿病肾病，出现尿毒症临床表现。3.糖尿病神经病变：以周围神经病变最常见，通常为对称性、多发性病变，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。常见症状为肢端感觉异常（麻木、针刺感、灼热及感觉迟钝等），呈手套或短袜状分布。早期腱反射亢进，后期减弱或消失，震动觉减弱或消失，触觉、温度觉减弱。易致皮肤溃疡，不易愈合。4.糖尿病性视网膜病变：是最常见的微血管并发症。按眼底改变可分六期。Ⅰ期：微血管瘤（20个以下），可有出血；Ⅱ期：微血管瘤增多，出血并有硬性渗出；Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出。以上3期（Ⅰ～Ⅲ期）为早期非增殖型视网膜病变。Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体积血；Ⅴ期；机化物增生；Ⅵ期：继发性视网膜脱离，失明。以上3期（Ⅳ～Ⅵ期）为晚期增殖性视网膜病变。5.糖尿病足糖尿病患者因末梢神经病变，下肢供血不足及细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽等病变，称为糖尿病足。应强调预防，防止外伤、感染，积极治疗末梢神经病变。6.感染除糖尿病足与感染有关，其他感染也常见，如皮肤化脓性感染（疖、痈），肺结核，肾盂肾炎，胆道感染，齿槽脓肿和真菌感染（足癣、甲癣、体癣、阴道炎）等。（六）综合防治原则强调早期治疗、长期治疗、综合治疗和治疗措施个体化的原则。治疗措施包括控制饮食，减轻和避免肥胖，适当运动，戒烟，合理应用降糖、降压、调脂、抗凝等药物。（七）口服降血糖药物治疗1.磺脲类：机制：刺激胰腺β细胞分泌胰岛素。适应症：经饮食及运动治疗未能达标的非肥胖T2DM（BMI25）与其它口服降糖药或胰岛素联合用于治疗T2DM禁忌症：T1DM合并严重感染外科大中型手术前后合并妊娠和分娩肝肾功能不全副作用：常见–低血糖症，体重增加少见–消化道反应，中毒性肝炎，皮肤过敏反应，血细胞减少，神经系统反应名称每日剂量主要特点第一代甲磺丁脲（D860）0.5～3.0g作用缓和；肝中代谢，肾脏排泄氯磺丙脲0.1～0.5g降糖作用强大且持久，毒副作用较大第二代格列苯脲（优降糖）2.5～15mg作用较强、较长，易有低血糖反应，老年人尤应注意避免夜间低血糖格列齐特（达美康）80～320mg较少出现低血糖，有血管保护作用格列吡嗪（美吡达）5～30mg作用达峰1.5～2h，降餐后血糖显著格列喹酮（糖适平）30～180mg代谢产物95%经胆肠排泄，糖尿病合并肾病者也可应用第三代？1～6mg起效快，作用维持24h，每日一次；作用于SUR1格列美脲（亚莫利）的65kD（非140kD）亚基；胰外降糖作用较强（GLUT4↑）2.餐时血糖调节剂——氯茴苯酸类机制：为胰岛素促分泌剂，起效快，半衰期仅1小时，主要降低餐后血糖。非商品名商品名每日剂量范围瑞格列奈诺和龙0.5～16mg（≦4mg/次）那格列奈唐力60～540mg（≦180mg/次）副作用：低血糖，明显少于SU。3.双胍类机制：增加胰岛素的敏感性；不刺激胰岛素的释放，故无低血糖症、体重增加和高胰岛素血症的副作用；抑制食欲及肠道对葡萄糖的吸收；抑制肝糖异生适应症：肥胖或超重的T2DM（BMI25）；与其它口服降糖药或胰岛素联合用于治疗T2DM；与胰岛素联合用于治疗部分T1DM。不良反应：常见胃肠道反应，如口苦，金属味等，可有乳酸酸中毒，偶有过敏反应。名称每日剂量特点二甲双胍格华止、美迪康等0.5～1.5（2.0）g作用平和，副作用较少苯乙双胍降糖灵、DBI50～75mg价格便宜，副作用较大，欧美国家已被淘汰4.α糖苷酶抑制剂机制：竞争性抑制小肠黏膜a-葡萄糖苷酶的活性，延缓碳水化合物的消化和吸收，从而降低餐后血糖。常用：阿卡波糖50-100mgTid，伏格列波糖0.2mgTid.副作用：腹胀，腹泻。5.噻唑烷二酮类机制：增强内源性胰岛素的作用，改善胰岛素抵抗，改善脂质代谢紊乱。常用药物曲格列酮，罗格列酮、吡格列酮。副反应：水肿。（八）胰岛素1.适应证①1型糖尿病；②2型糖尿病经生活方式调整及口服降糖药治疗未达到控制目标，HbAlc仍大于7.0%；③无明显原因体重下降或消瘦；④任何类型糖尿病发生酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷等急性并发症；⑤妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠、分娩；⑥合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病变、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；⑦外科围手术期；⑧全胰腺切除引起的继发性糖尿病。2.胰岛素制剂3.用法：根据病情选择剂型及注射次数，餐前皮下注射。常用注射部位有上臂、大腿、腹部等。4.副作用：低血糖，增重，周围水肿，胰岛素抵抗，局部过敏，注射部位脂肪萎缩。（九）糖尿病筛查和预防1.糖尿病筛查糖尿病筛查是进一步做好糖尿病预防的重要环节，筛查包括针对一般人群和针对高危人群，但重点筛查高危人群。糖尿病高危人群包括：有糖调节受损史；年龄≥45岁；肥胖（BMI≥28）；2型糖尿病患者的一级亲属；高危种族；有巨大胎儿（出生体重≥4kg）生产史；妊娠糖尿病史；高血压（血压≥140／90mmHg）；血脂异常（HDDC≤0.9和TG≥2.75mmol／L）；心脑血管疾病；静坐生活方式。其中，糖调节受损是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约有近10%的IGT患者进展为糖尿病。筛查方法一般采用OGTT，在进行OGTT有困难的情况下可仅监测FPG，但有漏诊的可能性。如筛查结果正常，3年后重复检查。2.糖尿病预防目前在2型糖尿病预防采取的是三级预防策略。一级预防是针对一般人群预防2型糖尿病的发生；二级预防是对已诊断2型糖尿病患者预防糖尿病并发症；三级预防是对已发生糖尿病慢性并发症的2型糖尿病患者预防并发症的加重和降低致残率和死亡率。第二节低血糖症低血糖症是血浆葡萄糖浓度低于正常的临床状态。过夜空腹血糖＞3.3mmol/L为正常，2.5～3.3mmol/L可疑低血糖，＜2.5mmol/L可诊断低血糖。（一）病因器质性低血糖：胰岛β细胞瘤，拮抗胰岛素的内分泌激素缺乏，肝源性等。功能性低血糖：反应性低血糖。外源性低血糖症：口服降糖药或胰岛素过量。（二）临床表现1.交感神经过度兴奋症状：心慌、软弱、饥饿、脉快、苍白、出冷汗、手足震颤。2.神经低糖症状：精神不集中、言语迟钝、头晕、步态不稳，严重者瘫痪、昏迷、抽搐。临床表现多样化。（三）处理低血糖发作时应立即供糖，轻者可口服糖水、糖果或含糖分高的食物，重症者应静脉注射葡萄糖。（四）胰岛素瘤的诊断与治疗胰岛素瘤为胰岛β细胞肿瘤。多为腺瘤。胰岛素瘤的典型临床表现为Whipple三联征：①空腹和运动促使低血糖症发作；②发作时血糖低于2.5mmol／L；③供糖后低血糖症状迅速缓解。1.诊断一般根据典型的Whipple三联征应考虑胰岛素瘤诊断，有些患者的症状并不典型，需结合实验室检查。（1）定性检查空腹血糖：空