浏览该文件-关于印发《张家港市居民基本医疗保险门诊特定病

1张合医办〔2009〕20号关于印发《张家港市居民基本医疗保险门诊特定病种及三类大病管理规定（试行）》的通知各镇（区）卫生管理服务中心、各定点医院：为规范我市居民基本医疗保险门诊特定病种及三类大病的管理，保障居民基本医疗保险制度健康运行，根据《张家港市居民基本医疗保险制度实施意见》精神（张政发〔2007〕147号），经研究制订了《张家港市居民基本医疗保险门诊特定病种及三类大病管理规定（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。特此通知。〇〇二九年八月三十一日签发：季春郁核稿：仲伟军拟稿：刘丽华2张家港市居民基本医疗保险门诊特定病种及三类大病管理规定（试行）为规范我市居民基本医疗保险门诊特定病种及三类大病的管理，保障居民基本医疗保险制度健康运行，根据《张家港市居民基本医疗保险制度实施意见》精神（张政发〔2007〕147号），特制订本管理规定。第一条病种范围本规定所称门诊特定病种是指：高血压、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、糖尿病、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、严重结核病、脑血管意外后遗症、严重帕金森氏症、精神病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、骨髓增生异常综合征、血友病等。本规定所称三类大病是指：非住院恶性肿瘤的放疗、化疗；重症尿毒症透析治疗；器官移植后抗排斥治疗等。第二条认定权限门诊特定病种、三类大病的审批由市第一人民医院、市中医医院、市康乐医院、澳洋医院、广和中西医结合医院的相关专科审批成员（另行发文）负责，其他医院及非专科审批成员无权出具门诊特定病种、三类大病审批表。第三条各医院侧重负责认定的病种范围1．市第一人民医院办理除精神病以外的特定病种及三类大病的认定；2．市中医医院、澳洋医院、广和中西医结合医院办理除精神病、传染病以外的特定病种及三类大病的认定；33．市康乐医院办理精神病的认定。第四条认定程序1．参保人员至具有门诊特定病种、三类大病认定权限的医院诊治，经治医师根据参保人员临床表现及相应实验室检查结果，对符合《张家港市基本医疗保险门诊特定病种认定标准》（张卫医〔2009〕71号）或有明确的三类大病诊断依据的，填写《张家港市居民基本医疗保险门诊特定病种和三类大病审批表》（见附件一），经专科审批人同意，报医务科审核盖章，审批表及相关病史资料、认定依据（各病种认定所需相关阳性检查结果见附件二）由医务科暂为保管，每月报市居民基本医疗保险管理委员会办公室。2．市居民基本医疗保险管理委员会办公室定期组织专家鉴定小组成员（另行发文）对参保人员的申请资料进行审核，符合条件的，签署意见，确认为门诊特定病种、三类大病，不符合条件的说明理由。3．市居民基本医疗保险管理委员会办公室根据鉴定小组的审批意见，对符合条件的，修改参保人员信息并登记备案；对不符合条件的告知申请人。第五条补偿办法及标准门诊特定病种及三类大病参保人员，自疾病确诊之日起发生的符合补偿范围的医疗费用先由参保人员个人垫付，及时携带相关资料至参保所在地镇（区）合管所按规定办理报销手续。门诊特定病种及三类大病医疗费用补偿标准由市居民基本医疗保险管理委员会办公室另行制订，报市政府同意后实施。第六条退出程序已审批认定为门诊特定病种、三类大病的参保人员，经治疗后病情好转，由专家鉴定小组审核认定不再符合门诊特定病种、三类大病4认定条件的，停止享受相应待遇。第七条工作要求1．参保人员要如实陈述病史，提供真实的实验室检查结果，一经发现弄虚作假，取消门诊特定病种及三类大病办理资格。2．门诊特定病种及三类大病办理医院要严格把关，准确掌握门诊特定病种、三类大病的认定标准，专科审批的准确率要达到100%；如办理医院把关不严，弄虚作假的，一经发现取消其审批资格，并扣定点医院考核得分，情节严重者追究相关责任。第八条其它本办法由市居民基本医疗保险管理委员会办公室负责解释，自发文之日起实施。附件：1．张家港市居民基本医疗保险门诊特定病种和三类大病审批表2．认定各类门诊特定病种、三类大病所需提供的相关阳性检查结果5附件1：张家港市居民基本医疗保险门诊特定病种和三类大病审批表姓名性别年龄人员性质身份证号居民基本医疗保险IC卡号详细地址联系电话病史摘要疾病诊断经治医师（签名）年月日专科审批意见审批人：年月日医务科审批意见（盖章）年月日专家鉴定小组意见鉴定人：年月日备注：1．此表一式二份，参保人员、市合管办各一份。2．办理认定手续时需提供对疾病诊断有确切依据的资料。如病史记录、各种检查资料、报告单、化验单等。咨询电话：[phone]。6附件2：认定各类门诊特定病种、三类大病所需提供的相关阳性检查结果病种需提供的阳性检查结果高血压下列阳性结果之一：1．CT、MRI片及报告单；2．X线胸片及报告单；3．超声心电图及报告单；4．24小时尿白蛋白及肾功能检查报告单。心绞痛1．冠状动脉造影报告单；2．心脏CT或核素扫描报告；3．发作及缓解期对照的心电图或心电图运动试验报告单；4．心肌酶谱化验单。心肌梗塞1．心电图或动态心电图报告单；2．心肌酶谱化验单或冠状动脉造影结果。冠心病心肌肥厚、心腔扩大和心衰1．X片及报告单；2．心电图图纸及报告单或心动超声图报告单；3．心衰指数测定报告单。慢性肝炎1．B超报告单；2．肝功能或生化全套检查报告单、HBV、HCV、HDV免疫或基因检测报告单、血常规报告单；3．有条件的可提供肝组织病理学检查报告单。肝硬化1．肝功能或生化全套检查报告单；2．B超或其它影像学报告单；3．有条件的提供肝活检或腹腔镜检查报告单。糖尿病1．两次血糖化验单和1次糖化血红蛋白化验单(除外毛细血糖)；2．其他相关化验检查单据。慢性肾功能不全1．肾功能化验单。慢性阻塞性肺气肿1．胸片或胸部CT及报告单。肺心病1．全胸片或心电图报告单；2．有条件的提供超声心动图或心电图向量图报告单。严重结核病1．X片或CT片及报告单；2．痰菌报告单。脑血管意外后遗症下列阳性结果之一：1．CT检查报告单；2．脑血管造影报告单；3．DSA检查报告单。精神病------系统性红斑狼疮1．狼疮细胞检查报告单；2．肾功能化验单。类风湿性关节炎1．类风湿因子及化验报告单；2．手或腕X片及报告单。再生障碍性贫血1．血常规报告单；2．骨髓检查报告单或骨髓活检报告单；3．细胞免疫学检查。血友病1．血浆内因子Ⅷ或Ⅸ含量测定报告单。严重帕金森氏病1．神经专科提供的阳性检查结果；2．PET检查多巴胺摄取率。血小板减少性紫癫1．血常规化验单；2．骨髓检查报告单。骨髓增生异常综合征1．血常规报告单；2．骨髓检查报告单；3．染色体核型分析报告单。恶性肿瘤下列之一：1．组织学诊断；2．细胞学诊断；3．影像学诊断。重症尿毒症肾功能检查报告单。三类大病器官移植术后------