左心耳封堵术.

左心耳封堵术LAAC江苏省人民医院急诊科仝瀚文简要病史•73岁，男性，主诉：“脑梗塞2次，住院期间发现房颤”•2014年8月，在服用“达比加群酯”3周后，入院行“左心耳封堵术”•CHA2DS2VASC--3分HAS-BLED--2分•8.16号，LAAC术；8.19号，出院，双抗3月左心耳封堵术2006年，欧洲批准上市，CE标识通过穿刺房间隔植入传递系统可以回收2006年获得CE认证自膨胀镍钛诺骨架四周固定倒刺自膨胀镍钛记忆合金笼状支架高分子聚合物膜倒刺左心耳：OurMostLethalAttachment•89%thrombiinnon-valvularAFpatients•44%thrombiinvalvularAFpatientsManningWJ，etal.NEnglJMed1993；328:705-5JohnsoonWD，etal.EurJCardiothoracsurg2000；17：718-22MahajanR，etal.Heart2012；98:1120-6•80例•房颤射频消融术史•增强CT扫描•30例（实验组，卒中病史）VS50例对照组•左心耳特征•“仙人掌”、“菜花”、“鸡翅”、“风向标”左心耳形态对卒中的影响KimuraT,TakatsukiS,InagawaK,etal.HeartRhythm,2013,10(6):921-925.KimuraT,TakatsukiS,InagawaK,etal.HeartRhythm,2013,10(6):921-925.结论•卒中VS对照组平均CHADS2积分无明显差异（0.8±0.8vs.0.6±0.7，P＝0.277）•左房大小、左心耳血液流速、左心室功能及血清BNP水平无法预测卒中发生•“菜花”形左心耳，在卒中患者中最常见（OR：3.857；95%CI：1.482-10.037，P=0.005）其是卒中独立预测因素（OR：3.355；95%CI：1.243-9.055，P=0.017）LAAC适应症•AF时间3月，持续性、永久性AF•年龄18岁（强烈建议=75岁[1]）•CHADS2-VAS评分≥2分•HAS-BLED评分≥3分•有华法林服用禁忌或无法长期服用•可长期服用氯吡格雷和阿司匹林[1]GomesT.CMAJ,2013.CHA2DS2VASC=2,华法林1，阿司匹林；0，不用抗凝HASBLED=3,高危患者应用华法林需谨慎PROTECT-AF试验HolmesDR,ReddyVY,TuriZG,etal.TheLancet,2009,374(9689):534-542.经皮封堵左心耳术与华法林用于房颤患者卒中预防的比较：一项随机、非劣效性试验•多中心、非劣效性假设研究•707例，2：1随机分为两组•介入组LAA封堵，术后停用华法林；n=463•对照组华法令，目标INR为2～3；n=244•主要有效终点：包括卒中、心血管性死亡和全身血栓栓塞•主要安全性严重不良事件终点：大出血、心包积液和装置栓塞方法结果•1065（患者·年）随访中•主要有效性终点事件发生率介入组3.0%（95%CI1.9%～4.5%）对照组4.9%（95%CI2.8%～7.1%）（RR0.62，95%CI0.35～1.25），干预组的非劣性概率＞99.9%•主要安全性终点事件发生率介入组7.4%（95%CI5.5%～9.7%）对照组4.4%（95%CI2.5%～6.7%）(RR1.69，95%CI1.01～3.19)结论•LAA术疗效至少与应用华法林治疗相当•虽然干预组的安全性终点事件发生率高于对照组，但主要是围手术期并发症•对于NVAF的卒中预防，LAA术可作为（might）长期应用华法林治疗的一种替代措施GUIDELINE•美国：2013年，预防栓塞事件的非药物途径无更新—在整个目录或有关血栓的事件中，并没有更多地循证医学证据来提及左心耳封堵术•欧洲：2012年，推荐使用左心耳封堵术—可能用于有较高卒中风险和对长期口服抗凝药有禁忌症的患者（IIb,B）JanuaryCT，WannLS，AlpertJS，eta1．JAmCollCardiol2014[2014J04—16]．CammAJ,LipGY,DeCaterinaR,etal..EurHeartJ,2012，14：1385-1413.•加拿大：2012年，未提及左心耳封堵术，尚需更多循证医学证据•中国：2012，提到左心耳封堵术和闭合术，可能是一项有效预防血栓栓塞事件的治疗方法，但未更多涉及，尚需更多多中心试验或有关国人应用Watchman装置的研究HartRG,EikelboomJW.Neurology:ClinicalPractice,2012,4(2):96-98.马长生.心房颤动抗凝治疗的新观点和新指南[J].中国循环杂志,2012,26(5):325-327.PREVAIL试验•多中心、非劣效性假设研究（2014年）•41医疗机构•407例患者，LAA组（n=269）或华法林组（n=138）（CHADS2评分≥2）•一级复合主要终点:急性（7天）死亡、缺血性中风、系统性栓塞和手术或器械相关并发症•二级复合主要终点:第18个月随访得到的中风、系统性栓塞、血管性或不明原因的死亡的综合情况•三级复合主要终点:7天后随机化至18个月间的随访发生的缺血性中风或者系统性栓塞PROTECT-AF91%1.6%2.4%PREVAIL95.1%0.4%1.5%结论置管成功率心脏穿孔心包填塞•Watchman较华法林抗凝不良事件发生率降低，高危患者LAA封堵净临床获益更大•Watchman于2015年3月获得FDA批准用于治疗高危的非瓣膜性房颤患者！！与急诊科关系•术后双抗3月•封堵器终身携带•MRICTX线检查是否禁忌谢谢！