抗细菌药物的特点和应用1

抗细菌药物的特点和应用形态学细菌的结构：细胞壁、细胞膜、细胞质、核区、核糖体.而哺乳动物的细胞则没有细胞壁-------区别。分类学：界、纲、目、科、属、种根据形态：球菌、杆菌、螺旋体对氧气的需求：需氧菌厌氧菌染色反应：革兰氏阳性菌(G+)革兰氏阴性菌(G-)一般来说，G+多是球菌，而G-多是杆菌。细菌的分类主要致病细菌分类螺旋体支原体需氧G+球菌：葡萄球菌，链球菌，肠球菌需氧G-球菌：奈瑟球菌需氧G+杆菌：放线菌，芽孢杆菌，分枝，诺卡需氧G-杆菌：肠杆菌科：大肠埃希菌，沙门菌属，肺炎克雷伯菌、沙门菌属产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌；发酵菌科：霍乱弧菌；巴斯德菌属；假单胞菌科：假单孢菌属、窄食单孢菌属、洋葱伯克霍尔德菌、不动杆菌属需氧G-球杆菌：放线杆菌、弯曲杆菌、流感嗜血杆菌、衣原体、军团菌、立克次体厌氧G-杆菌：脆弱拟杆菌感染机制：致病菌或条件致病菌入侵机体(是否致病取决于病原菌的数量,致病力,入侵门户)，引起机体细胞损伤。两个决定因素：侵袭性和产生毒素及酶毒素：内毒素：G-细菌细胞壁的一部分，是脂多糖分子(LPS)，只有当细胞壁瓦解时，内毒素才会释放，引起发热、低血压、休克、甚至死亡。外毒素：病原体侵入机体时分泌入宿主的极强的毒物(如破伤风毒素)，常由G+菌产生,可直接损伤组织G+菌G-菌抗细菌药物分类β内酰胺类：青霉素，头孢，头霉素，碳青霉稀类，单环，β内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类大环内酯类四环素类氯霉素类林可霉素和克林霉素多肽类：多粘菌素，万古霉素，替考拉宁喹诺酮磺胺类抗结核、抗麻风药物其它：磷霉素，呋喃类，甲硝唑，噁唑烷酮类主要药物作用机制细胞壁：β内酰胺类，糖肽类细胞膜：多粘菌素核糖体（蛋白质合成）：氨基糖苷类、大环内酯类、四环素、氯霉素、林可、噁唑烷酮类抑制核酸合成：喹诺酮、甲硝唑、利福平叶酸代谢：磺胺类抗生素的作用机制1.阻断细胞壁的合成（肽聚糖合成）3.损伤细胞膜影响通透性如β内酰胺类、糖肽如多粘菌素5.阻断RNA2..阻断核糖体蛋白合成DNA的合成4.影响叶酸代谢如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平如磺胺类、异烟肼、素、大环内酯和氯霉素新生霉素、甲硝唑乙胺丁醇药代动力学/药效学浓度依赖性：药物浓度越高杀菌越强，有PAE，氨基糖苷类，喹诺酮，甲硝唑时间依赖性：浓度在一定范围与杀菌活性相关，无PAE：β内酰胺类，大环内酯多数、克林、磺胺类、利奈唑胺有PAE：阿奇霉素、四环素、万古*(PAE：抗菌药后效应）分类1繁殖期杀菌剂：β内酰胺类、万古、喹诺酮2静止期杀菌剂：氨基糖苷、多粘菌素3快速抑菌剂：氯霉素、四环素、大环内酯类4慢效抑菌剂：磺胺类1+2，3+4，2+3可能增加作用，先用3，4后用1类可能拮抗（3迅速阻断蛋白质合成，使细菌基本处于静止状态）β内酰胺类抗生素青霉素类：针对G+菌；青霉素耐酶青霉素；甲氧西林，苯唑西林广谱青霉素；对G-球菌：阿莫西林、氨苄西林对绿脓等G-杆菌有效；哌拉西林头孢霉素碳青霉稀类头霉素类：头孢西丁，头孢美唑单环β内酰胺类：氨曲南β内酰胺酶抑制剂及复方制剂氧头孢稀类：拉氧头孢、氟氧头孢头孢类抗生素的特点第1代：抗G+强，对青霉素G的敏感菌和耐青霉素G产酶金葡菌的抗菌作用优于第2、3代，对G-差，铜绿假单孢和厌氧菌无效。如：头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定第2代：对G+、产酶的金葡菌好，加强G-菌作用，厌氧菌有作用、对绿脓无效，如头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯、头孢呋辛等第3代：对G+弱，对G-作用强，对铜绿假单孢、厌氧菌有作用，组织渗透好，分布广三代的特性头孢噻肟：对肠科杆菌强，对铜绿假单胞弱头孢他啶：对铜绿假单胞最强头孢哌酮：70%经胆道排泄，用于胆道感染、肾功能不全头孢曲松：半衰期长，双通道肝肾排泄，肾功能不全适用，可透过炎性脑膜第四代头孢：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑兰1.快速穿透细菌外膜2.对肠杆菌属和葡萄球菌属活性较三代强3.不易被染色体介导的1型β-内酰胺酶水解，对ESBLs稳定性较3代强其它β内酰胺类药物头霉素类：头孢西丁，头孢美唑类似二代头孢，对包括脆弱类杆菌在内厌氧菌有很强作用，对多数ESBLs稳定，但对AmpC酶水解单环β内酰胺类：氨曲南对G-菌效果好，对G+及厌氧菌无效β内酰胺酶抑制剂及复方制剂单用酶抑制剂无效，作用取决于β内酰胺类药物，对ESBLs有部分抑酶活性氧头孢稀类：拉氧头孢、氟氧头孢三代相似，对厌氧菌疗效好碳青霉烯类异同共性：–广谱抗菌G-G+厌氧菌–迅速杀菌–减少内毒素释放–对ESBL、AmpC的水解作用高度稳定、–对嗜麦芽寡养单胞菌、一些洋葱伯克霍尔德菌、屎肠球菌、甲氧西林耐药的金葡菌(MRSA)无效亚胺培南：起效快，内毒素释放量低，对不动杆菌属更敏感，不用于中枢感染美罗培南：适应症：腹腔内感染、细菌性脑膜炎厄他培南：无抗假单胞菌活性适应症：腹腔内感染、社区获得性肺炎、泌尿道感染、皮肤软组织、生殖道感染喹诺酮类药物的新分类及作用第1代第2代第3代第4代代表药萘定酸环丙沙星加替沙星曲伐沙星莫西沙星西诺沙星氧氟沙星格帕沙星左氧氟沙星克米沙星抗菌活性G-G-G-G+厌氧G-G+应用范围尿路、肠道感染各系统感染各系统感染厌氧菌更强、各系统感染喹诺酮类抗菌谱广，需氧G+G-有效，G-更强，对不动、绿脓的效果较对肠杆菌差（对部分绿脓有效），对分枝杆菌有效，对军团菌、支原体、衣原体有效体内分布广，组织液浓度高于血浓度半衰期长，有口服制剂抑制DNA合成，快速杀菌，耐药率在增加不良反应：胃肠、中枢、肝功、肾功、光过敏、QT间期延长、低血压、儿童关节软骨损害可与β内酰胺类和氨基糖苷类合用多肽类糖肽类万古霉素：抗菌谱窄G+，抗菌作用强，快速杀菌剂，细胞壁，主要用于MRSA/MRSE、PRSP、肠球菌致严重感染；口服不易吸收，组织分布广，不易进无炎症的脑膜；肾毒性，耳毒性，变态反应（红人综合征）（口服治疗伪膜性肠炎）替考拉宁：与万古霉素大致同，部分溶血性葡萄球菌耐药，有耐药问题，肾毒性低多粘菌素类：需氧G-杆菌有效，作用于细胞膜，局部肠道消毒用，肾毒性大，少全身用药大环内酯类抗菌谱：需氧G+、G-球菌、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌，社区获得性肺炎的一线治疗药物不良反应：胃肠道和肝脏，无肾损害阿奇霉素增加了抗菌G-作用，较好PAE，副作用小四环素类抑菌剂米诺环素（美满霉素）、多西环素（强力霉素）、四环素、土霉素不良反应：氨基糖苷类链菌属：链霉素、卡那霉素、妥布霉素；小单孢菌属：庆大霉素、西索米星；半合成：阿米卡星，奈替米星链霉素对结核杆菌、妥布对绿脓、奈替米星对金葡作用强，阿米卡星对多数钝化酶稳定广谱抗菌，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌、分枝杆菌有效抑制蛋白质合成，静止期杀菌剂，不同品种有交叉耐药，与青霉素和头孢菌素合用有协同作用水溶性好，口服不吸收，碱性环境抗菌强，蛋白结合率低，不入血脑屏障，单独应用对重症感染效果不好肾毒性，耳毒性（听力、前庭），过敏甲硝唑原虫和厌氧菌感染的重要药物，对需氧菌无效口服吸收好体内分布广，能透血脑屏障可与β内酰胺类和氨基糖苷类合用不良反应：胃肠道、粒细胞减少、过敏、中枢、致畸等噁唑烷酮类代表药：利奈唑胺（斯沃）通过与核糖体50S亚基中P位点结合抑制蛋白质合成对大多数G+菌有强大活性组织穿透性好，口服吸收好不良反应：胃肠道、头痛、血小板减少（通常2周以上）静脉或口服600mgQ12h10-14天（VR屎肠球菌14-28天）（儿童10mg/kgQ8h）磺胺广谱抑菌剂，干扰叶酸代谢口服吸收慢，1-4小时达峰浓度，分布广，易穿透血脑屏障不良反应：过敏、血象下降（再障，溶血）、肾损害、肝损害、胃肠道、致畸等（高胆红素血症、核黄疸）碱化尿液复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑SMZ/甲氧苄啶TMP)（对卡肺、嗜麦芽窄食单胞菌、奴卡菌有效）抗结核药异烟肼INH：对繁殖期静止期结核分枝杆菌强大杀菌，分子小穿透强，肝脏损害、周围神经炎，变态反应利福平RFP：低浓度抑菌，高浓度杀菌，脂溶性，不良反应小，流感样症状，肝损乙胺丁醇EMB：对繁殖期强，不渗入脑膜，球后视神经炎，儿童禁用吡嗪酰胺PZA：酸性环境有效，对静止期有效，肝脏损害，关节痛上述药物不能单独应用，易耐药常见的耐药菌耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）G-菌产β-内酰胺酶（AMPC酶）G-菌铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌耐青霉素肺炎链球菌:对青霉素的MIC2mg/L:头孢呋新、阿莫西林/棒酸、头孢噻肟、头孢曲松或新喹诺酮类;MIC4mg/L：新喹诺酮类、万古霉素、克林霉素MRSA:糖肽类抗生素（万古、去甲万古、替考拉宁）VRSA:糖肽类与其他(利福平、阿米卡星)联合治疗,新型抗生素：喹奴普丁/达福普丁、利奈唑胺等VRE:有VanA\B\C\D\E5种表型VanA可用氨苄西林+氨基糖苷类或头孢曲松+氨基糖苷类或环丙沙星VanB可用替考拉宁与氨基糖苷类、环丙沙星合用新型抗生素：利奈唑胺、达托霉素、达福普丁/喹奴普丁耐药菌治疗对产ESBLG-菌：首选碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南），（4代头孢：头孢吡肟？），头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等）β-内酰胺抗生素/酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦AmpC酶G-（阴沟杆菌、肺炎克雷伯、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌）：对碳青霉烯类及4代头孢菌素敏感，喹诺酮类、氨基糖苷类部分有效不动杆菌类：选用碳青霉烯类和头孢哌酮/舒巴坦嗜麦芽窄食单胞菌首选替卡西林/棒酸（特美汀）+复方新诺明铜绿假单孢菌：首选抗铜绿假单孢菌β内酰胺类（哌拉西林、氨曲南、3代、酶抑制剂、碳青霉稀），重症+环丙沙星/妥布霉素耐药菌治疗抗生素的应用原则针对特异性病原体的病因治疗（细菌，病毒，真菌）抗生素分布和药代动力学浓度依赖型抗生素血药峰值浓度超过MIC8－10倍即可，时间依赖型抗生素要求血药浓度高于MIC的时间/给药间隔时间0.4即可抗生素的不良反应（肝，肾，耳，骨髓抑制等）抗生素的协同和拮抗作用（作用机制）抗生素的费用选择抗生素要考虑年龄、感染部位、妊娠、并发症、感染地点等谢谢！